四、脊柱骨折
脊柱脊髓伤的伤情严重复杂，在工矿、交通事故，战时及自然灾害情况下均可发生。不仅可危及生命，且常合并严重的并发症，处理上难度大，预后差。
（一）损伤类型及病理
1.脊柱骨折分类
临床上根据致伤机制、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法。
（1）根据受伤时暴力作用的方向可分为：屈曲型，最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲，椎体互相挤压使其前方压缩，常发生于胸腰段交界处的椎骨，可合并棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时就产生脱位；伸直型，少见。高空仰面落下时背部被物阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或上椎体向后移位；屈曲旋转型损伤。暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转，可发生椎骨骨折外，常有关节突骨折及脱位；垂直压缩型。暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，使椎骨裂开，骨折块常突向椎管压迫脊髓。
（2）根据骨折后的稳定性：可分为：稳定型。椎体压缩高度未超过50%；单纯横突骨折。不稳定型。椎体高度压缩超过50%；椎体畸形角＞20°；伴脊髓神经功能损害；骨折伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。
（3）Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。共分为：压缩骨折—椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好。爆裂骨折—脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽。后柱断裂—脊柱后柱受张力断裂，致棘间韧带或棘突水平横断；并可延伸经椎板、椎弓根、椎体的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱损伤。骨折脱位。脊柱三柱受屈曲、旋转或剪力作用完全断裂，前纵韧带可能保持完好。旋转损伤。旋转暴力经椎间盘的损伤，损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折。压缩骨折合并后柱断裂。不同于后柱断裂，因中柱未受张力作用损伤。爆裂骨折合并后柱断裂。
（4）按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。
（5）颈椎骨折脱位类型：颈3～7可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或两侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折（Hangman骨折）。以及C1-2的脱位等。外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（spinalcordinjury withoutradiographicabnormality，SCIWORA）多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病、发育性椎管狭窄等现象存在。
2.脊髓损伤病理及类型
（1）脊髓休克：脊髓损伤多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。
（2）脊髓挫裂伤：可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫裂或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。
（3）脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。
上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。
（二）脊柱脊髓损伤的临床表现
1.脊柱骨折
（1）有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部，塌方事故，交通事故等。
（2）病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后凸畸形。
（3）由于腹膜后血肿对自主神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。
2.合并脊髓和神经根损伤 脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。
（1）感觉障碍：损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。
（2）运动障碍：脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经瘫痪，肌张力增高腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。
（3）括约肌功能障碍：脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100mL，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。
3.不完全性脊髓损伤 损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：
（1）脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。
（2）脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。(https://www.daowen.com)
（3）脊髓半侧损伤综合征：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。
（4）脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。
（三）特殊检查
1.X线检查 常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。测量前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X线片基本可确定骨折部位及类型。
2.CT检查 有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。
3.MRI检查 对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。
4.SEP（体感诱发电位） 是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现有MEP（运动诱发电位）。
5.奎肯试验 颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。
（四）急救和搬运
由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由2～3人扶伤员躯干。使骨盆、肢体成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用搂抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除，并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。
（五）治疗
1.单纯脊柱骨折
（1）胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼3～4周后立即可下床活动。
（2）胸腰段重度压缩超过50%，多需手术治疗。
（3）颈椎有骨折或脱位。目前需切开复位内固定。
（4）胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1／2以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。
2.脊柱骨折合并脊髓损伤 脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱（通过内固定加植骨融合）。
3.综合治疗 ①脱水疗法：应用20%甘露醇250mL；每日l～2次，目的是减轻脊髓水肿。②激素治疗：应用甲基强的松龙冲击疗法。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。③一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等，钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。
4.并发症的防治
（1）防治褥疮。
（2）防止泌尿系统感染。
（3）关节僵硬和畸形的防治。
（4）呼吸道感染的防治。
5.对症治疗 颈髓损伤时常发生高烧（40℃以上），主要是自主神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。另外，瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠。其次是输液，应用抗生素等。
便秘处理，采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石蜡，必要时2～3天灌肠一次。