二、坐骨神经阻滞

(一)解剖和阻滞范围

L4～S4神经根腹支在骶骨前表面的外侧汇合形成骶丛，下行至梨状肌前方，移行为人体最为粗大的神经-坐骨神经。因此，坐骨神经的主要组成为L4～S3神经根，在坐骨大孔穿出骨盆后沿股后侧、腿后肌群的深面下行，在腘横纹上方约5cm水平分离为胫神经和腓总神经两个部分。坐骨神经的阻滞范围包括部分髋关节、大腿后侧全部皮肤、股二头肌、膝关节以及膝关节下小腿的外侧皮肤。

(二)适应证

骨神经阻滞主要用于单侧下肢手术，根据手术部位需要联合腰丛、股神经、隐神经等以便于阻滞范围覆盖手术区域。如联合腰丛阻滞可完成膝关节置换等膝部手术，联合股神经可完成小腿手术，联合隐神经可完成踝关节、跟腱及足部手术。单独坐骨神经阻滞并不能有效麻醉大腿前内侧皮肤，对需要大腿捆扎止血带的患者即便行小腿甚至足部手术，仍需考虑联合腰丛阻滞。单独的坐骨神经阻滞并留置导管可作为术后神经阻滞镇痛。

(三)标志和患者体位

1.臀肌后路 主要体表标志为股骨大转子及髂后上棘。患者侧卧位，与椎管内麻醉体位不同，健侧腿自然伸展，患侧腿膝关节稍弯曲，以便于充分暴露操作区域皮肤。体表标记头股骨大转子及髂后上棘，两者做一连线，连线中点位置垂直向尾骨方向5cm处做一标记，该标记点即为坐骨神经穿出坐骨大孔处的体表标志。(https://www.daowen.com)

2.前路 对于体位摆放困难的患者，可选择前路坐骨神经阻滞，其主要体表标志为腹股沟韧带(髂后上棘与耻骨外侧缘连线)及股动脉搏动点。患者平卧，患侧髋关节稍外展以便暴露操作区域皮肤。体表标记腹股沟韧带轮廓，在腹股沟韧带上标记股动脉搏动点。垂直腹股沟韧带，经股动脉搏动点，在外侧5cm处做一标记，即为前路坐骨神经穿刺的体表标志。

(四)操作技术

1.臀肌后路 消毒后，进针标志点处局麻。穿刺针垂直皮肤进针，打开神经刺激仪，电流强度为1.0mA。在进针过程中，常首先出现臀肌收缩，此时继续进针，当出现足部或小腿后侧肌群抽动收缩，减小神经刺激仪电流。当电流减少至0.3～0.4mA时仍有满意的肌群活动，即注入局麻药20ml。

如有超声引导，可选用经臀肌入路法或臀下入路法完成阻滞，根据患者体型选择凸阵或线阵探头。体位摆放同前，消毒后于体表定位点处垂直于神经走行获得短轴切面图。在该区域中坐骨神经通常位于大转子和坐骨结节之间的筋膜，呈现为强回声的椭圆形结构。通常由探头外侧进针，使用平面内法观察进针深度及方向，当针尖达到坐骨神经时，即注入局麻药20ml，注射过程中可观察药物扩散情况便于及时调整注射方向和角度。

2.前路 消毒后，进针标志点处局麻。长度为15cm穿刺针垂直皮肤进针，打开神经刺激仪，电流强度为1.0mA。在进针过程出现足部或小腿后侧肌群抽动收缩，减小神经刺激仪电流。当电流减少至0.3～0.4mA时仍有满意的肌群活动，注入局麻药20ml。由于前路阻滞较臀肌后路经皮肤到达神经的距离远，且进针角度始终垂直于躯体，所以该法并不适用于术后置管镇痛。在穿刺过程中如触及骨质，多提示针尖触及股骨，此时需退出穿刺针至皮下，稍内旋患肢或穿刺点向内侧移动1～2cm后再行穿刺。

超声引导的前路坐骨神经阻滞是一种较为复杂的技术，但相较与前路神经刺激仪引导，超声引导可有效降低股动脉及股神经损伤的风险。体位摆放同前，消毒后于体表定位点处，垂直于放置探头以获得短轴切面图。在该区域探头上下、左右移动找到该入路的定位标志股骨小转子。在其内下方，坐骨神经呈现为强回声的扁平结构。观察进针深度及方向，当针尖达到坐骨神经时，注入局麻药20ml，注射过程中可观察药物扩散情况便于及时调整注射方向和角度。该法较后路法穿刺针所经过的路径更长，结构更复杂，超声引导过程中如难以观察针尖位置，可配合神经刺激仪完成操作。