四、麻醉用药
(一)麻醉用药原则
麻醉用药原则：①不宜选用全部部分经肾脏以原型排出的药。②药物经肝脏代谢，其代谢产物要经过肾脏排泄，并有严重不良反应时不宜选用。③禁用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素。④注意药物间的相互作用。⑤注意低蛋白血症、体液和电解质紊乱、酸碱失衡等对药物作用强度和作用时间的影响。
(二)麻醉前用药
1.镇静药 可用减量咪达唑仑，戊巴比妥慎用，苯巴比妥由肾排泄，不宜应用。
2.吩塞秦类 一部分由肾排除，轻症患者可用，重症患者慎用，切忌反复应用。
3.颠茄类 阿托品和东莨菪碱对肾功能的影响很小。但是如反复应用则作用时间延长。
4.镇痛药 吗啡、哌替啶等由肾排出量在15%以下，可以使用。
(三)麻醉药和辅助用药(https://www.daowen.com)
1.吸入麻醉药 吸入麻醉药在体内生物转化后生成的代谢产物几乎全部通过肾脏排除，吸入50%～60%N2O，对肾脏无毒性。轻、中度肾功能不全的患者可选用异氟烷、七氟烷或地氟烷。异氟烷麻醉后的无机氟水平只有3～5μmol/L，可以认为没有肾毒性。地氟烷的化学性质较为稳定，遇到碱石灰不分解，实验证明地氟烷麻醉后无机氟的水平小于1μmol/L，并且各种肾功能检查并未发现肾损害。七氟烷遇到碱石灰容易分解，其生物转化类似恩氟烷，有实验表明长时间吸入七氟烷血浆中的无机氟可以达到肾毒阈水平50μmol/L，但是目前还没有证据表明在临床条件下会影响肾功能。
2.静脉麻醉药 硫喷妥钠在血浆中75%～85%与白蛋白结合，肾功能不全患者其结合率大大下降，在肾功能不全患者应减量。苯二氮卓类药特别是地西泮的半衰期较长，在体内容易蓄积，应用时应该减量。
3.肌松药和拮抗药 ①琥珀胆碱是由血浆假性胆碱酯酶分解，在肾功能不全患者血浆中的假性胆碱酯酶的量也会减少，因而可能有体内蓄积，此外，尿毒症患者肾功能不全患者常有高钾血症应禁用琥珀胆碱。②泮库溴铵40%～50%以原型经尿液排除，其半衰期在肾功能不全患者显著延长。阿曲库铵和顺阿曲库铵在体内是通过霍夫曼消除，其半衰期在肾功能不全患者没有任何改变。维库溴铵大约有30%经肾脏排泄，其半衰期在肾功能不全患者显著延长，罗库溴铵的半衰期在肾功能不全患者也有所延长。肌松药的拮抗药新斯的明的50%，溴吡斯的明、依酚氯氨的70%由肾脏排除。三种胆碱酯酶抑制剂的消除均慢于肌松药的消除。
4.阿片类药 肾功能不全的患者，吗啡的蛋白结合率大约下降10%左右。吗啡完全在肝脏内代谢后和葡糖醛酸结合成为无毒的代谢产物由尿液排除，对于肾功能不全患者给予镇痛剂量一般不会引起长时间的抑制。哌替啶的分布、蛋白结合率和排除与吗啡相似，其代谢产物去甲哌啶能够兴奋中枢神经系统，在大剂量时甚至导致惊厥。芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼的药效动力学和药代动力学在肾功能不全患者和正常人相比没有显著性差异。瑞芬太尼由血浆和组织中的酯酶迅速消除，其药效动力学和药代动力学不会受到肾功能不全的影响。
5.洋地黄 地高辛72%左右通过肾脏排除，用于肾功能不全的患者应慎重，最好进行地高辛的血药浓度监测，治疗量＞0.8ng/ml，中毒量＞1.8ng/ml。
6.血管收缩药和抗高血压药 噻嗪类和呋塞米各有90%和70%由肾脏排除，在肾功能不全患者其半衰期显著延长。对于肾功能不全的患者临床医生往往习惯性的给予大量的袢利尿药，如呋塞米。然而，袢利尿药也可引起肾皮质血管扩张导致从已经缺血的肾髓质内“窃血”。临床证据认为大量应用呋塞米可能造成肾脏损伤。硝酸甘油能迅速代谢，且只有1%经肾脏排除。硝普钠由于其中间代谢产物是氰化物限制了在肾功能不全患者的应用，不应长时间的给药。肼屈嗪有15%经肾脏排除，所以在应用时要谨慎。α肾上腺受体激动剂能升高血压，同时收缩肾血管而严重影响肾循环。“小剂量”即小于3mg/(kg·min)的多巴胺由于其对肾脏的多巴胺能受体作用，引起肾血管扩张和阻碍肾小管对钠的重吸收(利钠作用)，曾长期认为有肾脏保护作用，现在认为不能改善患者的长期预后。
7.羟乙基淀粉 羟乙基淀粉是临床上常用的人工胶体，目前的研究结果存在一些争议，有研究认为对于脓毒症的患者大量应用羟乙基淀粉可以增加肾损伤的发生率，增加患者的死亡率，而另外的研究则证明羟乙基淀粉对于肾功能没有明显的影响。有关肾功能已经发生损伤的患者应用羟乙基淀粉是否会加重肾损伤目前还没有充分的临床证据，但是一般认为应避免应用羟乙基淀粉。