肾脏和水、电解质和酸碱平衡

老年人生理改变及慢性疾病的影响，使水电解质、酸碱平衡的调节受到限制，围术期易发生水电解质、酸碱平衡紊乱。老年男性平均体液总量约占体重的52%，女性约占42%，较青年人(约60%)为少。细胞外液电解质浓度及pH值与青年人相似，但老年人酸碱平衡调节能力不如青年人。

老年人肾结构及功能均有明显改变：肾体积缩小，肾单位减少，肾小球基底膜增厚，小血管中层肥厚，内膜增厚，因此肾血流量及肾小球滤过率均下降。到80岁时较青年人肾脏总体积约减少30%，肾血流量可降低50%，肾小球滤过率(GFR)降低50%。老年人肾小管功能也出现下降，其浓缩稀释、酸化尿液功能下降，使肾脏对氢离子的排出、氨的形成及对氢离子的调节方面都受到限制，对药物及其代谢产物的清除延缓。

老年人肾功能一般足以防止尿毒症，但其储备功能较难抵挡严重的水电解质失衡。遇有腹水，充血性心衰，水钠过负荷等引起肾血流改变时，很容易出现肾衰竭。低渗性脱水及低钠血症在老人中很常见，老年人肾排水功能较差，肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应迟钝、肾单位减少、每肾单位溶质负荷加重可能均是造成其老人储钠功能下降的原因。但由于其GFR降低，对急性的钠负荷过重也不能适应，可造成高钠血症。老年人体钾总量虽减少，但血钾正常。低钾血症多见于体力衰弱及食欲减退者，与钾摄入减少有关，特别在手术后，常常要限制患者的饮食，而补钾又不足。应用排钾利尿剂是另一原因，目前使用利尿剂多同时补钾或用保钾利尿剂，因而引起低钾血症已不如过去常见。肾保钾能力亦较青年差，在呕吐、腹泻、利尿、服用肾上腺皮质激素或应激情况下较易出现低钾血症。与此相反，应用保钾利尿剂和补钾可引起高钾血症。当老年患者出现发热、手术后出现高分解代谢等容易导致高钾血症。(https://www.daowen.com)

老年人肺、肾功能减退，缓冲系统反应削弱，容易出现酸碱失衡，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾小管浓缩功能下降，其代谢废物的排泄需要更多的水分参与，体内的酸性代谢产物易堆积，因此老年人在缺氧时容易出现乳酸酸中毒。老年人对抗利尿激素(ADH)的反应较低，通过高渗盐水试验，青年人血中ADH增加2.5倍即可使血浆毫渗量从290mOsm/kg提高到306mOsm/kg，而在老年人则需增加40.5倍的ADH始能获同样的效果。老人的视上神经核及室旁核(ADH产生处)常肥大，正常情况下血中ADH的浓度高于青年人，ADH水平约每年增高0.03ng/L。在手术、创伤以及应激状态下易出现ADH异常分泌综合征，可影响水的排出，使老年人有发生水中毒的危险。

多数药物主要通过肾脏排泄，老年人肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾小管的分泌与吸收功能也同时减弱。因此，凡老年患者使用主要经肾排泄的常量药物时容易蓄积中毒。由于老年患者肾功能减退，围术期应注意肾保护，预防急性肾损伤。