老年患者并存症的处理
麻醉前需要全面评估患者的身体状况，包括将施行手术治疗的疾病和其他并存疾病，了解各系统的功能状态，使患者的身体状况在麻醉前能调整达到最佳状态，以预防围术期并发症和减少手术麻醉的风险。对老年患者而言，可用普通日常活动的代谢当量(MET)衡量评估日常功能。1MET相当于体重70kg的40岁男性静息状态的氧耗量。静息时无不适是1MET；自行穿衣，进食和上厕所为2MET；在室外或室内散步为3MET；以每小时4000m左右的速度走200～500m平路，或能做轻便家务如擦灰尘和洗碗碟为4MET；上一二层楼梯或蹬小山坡约为5MET；以每小时6.4千米的速度走路约为6MET；能短程小跑为7MET；从事较重如拖地板或搬家具为8MET；参加保龄球、跳舞等中度体育活动已达9～10MET；参加剧烈体育活动如游泳、打网球、踢足球、打棒球则超过10MET。临床上可以通过询问患者的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常分为优良(7MET以上)、中等(4～7MET)、差(4MET以下)。
(一)冠心病
冠心病是老年患者中常见的并存症。应确认患者既往的心肌缺血、心绞痛或心肌梗死发作史；以及冠脉介入手术如溶栓、血管成形、支架或冠状动脉旁路移植术史；过敏史和目前的服药。还应当包括运动试验结果、24h动态心电图检查和冠状动脉造影等。麻醉医师应该关注围术期心肌缺血的防治和对预后的影响。术中心肌缺血与心率过快关系最大，其次与血压波动，冠状血管痉挛有关。术后院内心肌梗死常与术后血流动力学紊乱、疼痛等其他应激反应，及其激活的凝血机制改变有关。围术期心肌缺血者其术后的心肌梗死、肺水肿，以及死亡率均增加。冠心病患者，确保充足心肌氧供的关键就是保持适当的心率、收缩压、血红蛋白含量和氧饱和度。
冠心患者还应全面了解患者术前用药情况并考虑其对麻醉手术的影响。如：麻醉前用β受体阻滞剂、硝酸盐、钙通道阻滞剂、阿司匹林、他汀类药物治疗以及运动和饮食疗法等情况。β受体阻滞剂通过减慢心率、控制动脉收缩压及心肌收缩力来降低心肌耗氧量，并通过延长心室舒张期时间，增加心内膜下及梗死心肌组织的灌注来增加氧供而起作用。钙剂常能有效地加强心肌收缩力。硝酸盐主要使全身静脉扩张，减小左心室舒张末期容量和心肌需氧量，静脉滴注使冠状血管扩张，抑制冠状血管痉挛，改善依靠侧支循环灌注的心肌血液供给。钙通道阻滞剂减慢心率、降低心肌收缩力和传导速率，以及周围血管和冠状血管的张力。钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂同时使用时，若再使用吸入麻醉药，可出现叠加的心肌抑制作用。术前服用洋地黄者应详细了解用药情况和血清钾情况，尤其是长时期应用利尿药患者。洋地黄用药期间低钾血症易发多源室性期前收缩和室上速等异常心律，影响心脏功能。最近美国心脏病学院杂志(ACC)刊登文章，研究者纳入122000例患者，多数为男性，平均年龄72岁，接受地高辛治疗3年较相同年龄组死亡风险增加超过20%，结论为地高辛增加房颤患者死亡风险。
对于有冠脉支架的患者，必须了解支架的放置时间、类型以及位置。近期放置支架的患者，会增加围术期出血和再狭窄的风险。抗凝和抗血小板治疗增加出血危险。4周内行支架植入的患者禁行择期手术。不建议手术前预防性的放置支架，因为这并不能改善心脏患者非心脏手术的预后。对于放置药物支架不足一年的患者，不推荐进行择期手术，因为围术期停用抗血小板药物会增加血栓的风险。氯吡格雷、噻氯匹定等抗血小板药物常规术前7天停用，考虑到不同人群对氯吡格雷反应性不同，如有可能应监测血小板功能以决定何时停药。ACC/AHA指南中强调了围术期不需要停用阿司匹林。
术前过度紧张可通过交感系统兴奋而增加心肌耗氧量。因此，冠心病患者术前用药很有必要。对心功能正常者可应用吗啡5～10mg、东莨菪碱0.3mg以提供良好的镇静遗忘作用，紧张者可加用苯二革氮类药。心功能欠佳患者术前药宜减量慎用。通过与患者融洽的术前交流，亦可减轻其焦虑。理想的麻醉前用药应使入手术室呈嗜睡状态，无焦虑、紧张、表情淡漠、对周围漠不关心；心率＜70次/分，血压较在病房时低5%～10%，无胸痛、胸闷等心血管症状。必要时给予吸氧、投以适量的β受体阻滞剂、钙通道阻断药或硝酸甘油口服。长期服用的药物应当坚持服用至术晨，避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，但应注意这些药物与全麻药协同作用所引起的严重低血压。全麻诱导要尽量避免冠脉灌注压降低和心肌耗氧量增大。气管插管时维持适度的麻醉深度，同时保持血压平稳。也可以根据诱导中的具体情况，辅以局麻药或血管活性药物。麻醉期间进行连续心功能监测。
(二)心律失常
缓慢性心律失常特别是合并有眩晕、晕厥史的患者，需要安装起搏器。一般心动过缓患者，如心率＜50次/分，术前可先考虑作阿托品试验，采用阿托品0.02～0.04mg/kg，在1分钟内静注完毕，5分钟内最快心率，同时记2、3、4、5、10、15、20分钟的窦性心率。阳性标准为用药后窦性心率小于或等于90次/分，可辅助诊断窦房结功能低下或病态窦房结综合征。伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品试验。
术前体检若室性期前收缩多于5次/分，则应考虑与围术期心脏并发症相关，需要关注其潜在的心脏器质性疾病可能，并进行抗心律失常治疗。预激综合征患者应当尽量避免使用交感物质和其他血管活性物质释放，避免心动过速的发生。对于频繁发作的预激综合征，如果不能以药物有效控制时，应先行预激综合征射频消融治疗。
房颤作为老年患者中常见的持续性心律失常，发病率随年龄的增长而升高。对有阵发性房颤伴快速心室率的患者，控制心室率异常重要，同时还需防止左房血栓脱落，改善预后提高生存率。
(三)高血压
术前询问病史时，应该了解患者高血压的严重程度和持续时间、目前用药及是否有并发症。高血压患者总血容量减少，脱水或失血时容易发生低血压。而且肾功能不全、充血性心衰、脑血管意外的发生率增高。高血压伴冠心病的患者在血压波动时容易发生心内膜下心肌缺血。手术麻醉前需要评估平时的血压波动和药物控制程度。虽然血压恢复正常时再行择期手术较好，但是由于患者的脑血流自主调节功能已经发生改变，保持心、脑灌注相对稳定所需的平均动脉压要比正常生理值高出20～30mmHg，血压过度降低会影响这些重要器官的灌注。所以应针对不同个体做出是否延迟手术的决定，如术前血压升高的严重程度、合并心肌缺血、心室功能不全和脑血管或肾脏并发症的可能性，以及外科手术性质等。抗高血压药物应持续应用至术晨，但必须注意常用降压药物对麻醉期血流动力学的影响，利尿药不仅可进一步减少高血压患者的血容量，还可引起低钾血症、中枢作用降压药可减少麻醉药的用量、解交感药可减弱循环系统对失血和麻醉抑制的代偿能力，以及应用β受体阻滞剂可消除低血容量、麻醉过浅和高碳酸血症时的心率加速反应。平时血压越高，麻醉中血管扩张或心肌抑制时越容易引起低血压，且其程度越严重；在浅麻醉下气管插管或受其他刺激时也容易血压升高。总之，高血压患者围术期的血压容易波动。当术前舒张压高达100～110mmHg时应暂停手术，并及时控制血压。
(四)心脏起搏器
有许多老年患者体内携带起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)。与一般心脏起搏器不同，ICD主要是针对室性快速心律失常，而不是严重的心动过缓或心脏停搏。其释放出的能量比心脏起搏脉冲高出百万倍。目前的ICD系统不仅识别和治疗快速的心律失常，也具有支持性抗心动过缓起搏功能。对于这些患者，术前需仔细评估其心率调控装置，是起搏器还是ICD，具体型号、安装原因、该装置目前状态及其他相关信息。
术前充分准备，提高患者的安全性。在和心内科医师仔细沟通后，还需判断手术过程中是否存在电磁干扰，以及是否需要重新设置心率调控装置，停止某些特殊程序，或将装置转换至非同步模式等，术中最好是保持麻醉平稳，使得心脏调控装置不需要启动。
(五)慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病(COPD)患者最易发生围术期肺部并发症。通常以肺功能测定中的呼气流速来判断COPD的严重程度。例如成人第1秒用力呼气容量(FEV1)＜2L，或第1秒用力呼气容量占肺活量之比(FEV1/FVC)小于65%为中度危险；若FEVl小于1L，FEV1/FVC＜45%，最大通气量(MVV)小于预计值的50%，动脉血CO2分压＞45mmHg，则表示存在严重COPD，手术麻醉风险极大。
COPD的治疗包括应用β-肾上腺素能药物、副交感神经阻断药、全身应用或吸入糖皮质激素和白三烯拮抗剂等。上述药物可能与麻醉药物发生相互作用，如果使用不当既不能发挥最大疗效，还会出现不良反应。所以，术前评估应了解患者的用药方案及疗效。长期应用激素治疗者，术前要减低用量；长期服用茶碱和吸入支气管扩张药物的患者应一直服用至术晨。术前积极治疗呼吸道感染与戒烟可减少呼吸系统并发症的发生。C反应蛋白和白细胞升高及咳痰的患者应延期手术。麻醉前发现COPD，应用支气管扩张剂喷雾治疗，以及麻醉前数小时和术后48h内使用适量的肾上腺皮质激素，可减少围术期支气管痉挛或哮喘的发作。这类患者在静息时通常感觉尚好，故必须检查运动时的情况或进行肺功能测定，以了解支气管痉挛的真实程度。尽管COPD患者术前治疗效果并不佳，但应进行干预，以纠正低氧血症、缓解支气管痉挛、排出分泌物和控制感染，以减少术后并发症的发生。焦虑可引起呼吸频率的增加，导致肺的过度通气，所以术前用药应包括小剂量的抗焦虑药物。术后注意监测动脉血气、吸氧，应用支气管扩张剂和皮质激素治疗，帮助排痰，避免液体过负荷等。
(六)限制性肺病
患者的呼气速率保持较好，故能有效地咳嗽排痰，对麻醉与手术的耐受力较好。术前呼吸功能的临床评估、肺功能测定和动脉血气分析三方面能了解患者术前的呼吸情况。神经肌肉疾病和胸壁疾病影响呼吸和咳嗽能力则增加麻醉风险。一般来说，肺活量在预计值的50%～75%之间、最大吸气压在15～30cmH2O之间、MVV在预计值的50%～75%之间，其术后呼吸系统并发症的危险为轻、中度；如果肺活量低于预计值的50%，最大吸气压低于15cmH2O、MVV低于预计值的45%、PaCO2超过45mmHg，则发生术后肺不张，呼吸功能不全和脱机困难等问题的几率很高。
对限制性肺病患者，麻醉前准备的关键：首先是改善肺功能，增加呼吸储备能力，包括术前戒烟至少4周，行抗炎排痰治疗，进行深慢呼吸的协调训练等；其次，针对原发病，如重症肌无力的特殊术前准备以及困难气道的处理。(https://www.daowen.com)
(七)脑血管病
老年患者常有不同程度的脑血管病，从渐进性的颈动脉疾病到短暂脑缺血发作，再到明显的卒中和多发性脑梗死性痴呆。必须认识到患有脑血管病的患者常同时合并高血压、糖尿病。因此，这类患者手术麻醉前应对其神经系统、心血管系统和肾功能进行详尽的评估。对于卒中，应该明确卒中的类型、神经功能缺损的表现、残留损害的程度。常见血栓性卒中，多为动脉粥样硬化的患者，并同时伴有高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉疾病和肾损害。出血性卒中一般是由于高血压、动脉瘤破裂或动静脉畸形。
必须警惕心血管疾病和脑血管疾病之间可能发生的相互作用，对于潜在的心血管疾病也要进行处理。心律失常时，心输出量减少可影响脑血流量与脑组织的血液供应。卒中或潜在的脑血管疾病，在老年患者可能表现为术后精神状态的改变或谵妄。
手术麻醉期间尽力使血压维持在术前水平，力求减少波动。对于症状性椎-基底动脉疾病的老年患者，围术期要重点关注头颈部的位置，颈部的位置在加剧缺血损伤的过程中起重要作用。因为颈部过度伸展会减少和减慢脑血流，从而加重缺血性损伤。
术前还需询问患者是否使用抗凝药和抗血小板药物，以及那些会引起术中低血压或体位性低血压的药物。许多老年患者在非出血性卒中或短暂性缺血发作(TIA)后，可能接受长时期的华法林或抗血小板治疗。尽管术前停止这些治疗的风险很小，但术前应该检查凝血功能和出血时间，以确定这些抗凝治疗的作用已经逆转。术毕止血明确后，再考虑恢复使用抗凝药物。除了利尿剂外，绝大多数药物治疗均应持续使用至术前。
(八)帕金森病
帕金森病患者声带和声带上肌肉受累出现不自主运动，易出现分泌物堵塞、肺不张、误吸和呼吸道感染。麻醉医师需作好喉痉挛和术后呼吸衰竭的准备。其次，有可能发生心肌易激惹、心律失常，晚期可见体位性低血压和晕厥，这可能与疾病和(或)药物治疗有关。常用治疗药物有左旋多巴和多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、抗胆碱能药和金刚烷胺。左旋多巴越过血-脑屏障后由多巴脱羧酶转化为多巴胺，体内多巴胺增多后，其大脑以外的作用有可能成为不良反应。
患者术前常规所服用的抗帕金森病药物，围术期不应停药。因为，停药所造成的上呼吸道功能障碍与梗阻可能导致吸窘迫和衰竭。区域麻醉和全身麻醉相比有明显优势，可不用全身麻醉药和神经肌肉阻滞药，避免术后恶心呕吐，以及误吸的发生。适当情况下也可采取区域麻醉和全身麻醉相联合的方法。手术麻醉时间过长时，术中可给予左旋多巴。麻醉苏醒期，帕金森患者可能出现四肢强直伸展，甚至全身强直。帕金森患者还易于发生术后思维混乱和幻觉，应该避免使用可能会促发或加剧帕金森的药物，如吩噻嗪类、丁酰苯类和甲氧氯普胺等。
帕金森患者术前服用左旋多巴的，对于吸入麻醉药氟烷可使心脏致敏，造成心律失常，而七氟烷等新型吸入麻醉药则没有发生，但低血压的问题仍不容忽视。低血压主要是由于血容量减少、去甲肾上腺素的消耗、自主神经功能紊乱以及其他药物联合作用产生的。对于静脉麻醉药氯胺酮因为其较强的交感神经作用，故对帕金森患者理论上是禁忌使用的。
大多数帕金森病患者属于高龄，常采用多种药物联合治疗。同时，还接受许多其他疾病的治疗。仔细的术前评估，根据麻醉时间制定药物使用方案，避免应用加剧帕金森病程的药物，术中按需给予多巴胺，这些措施对减少术后并发症和死亡率至关重要。
(九)糖尿病
糖尿病发病率随年龄而增加，60岁以上可达4.3%，为总发病率的6倍，表现为多尿、多食、多饮、体重减轻、疲乏无力、视力模糊、伤口愈合延迟和容易感染。高血糖可对全身多个器官有影响，发症也较多，主要有心血管、肾脏、胃肠道、神经系统以及眼部等多系统的病变，而且感染和足部溃疡的发生率较高。有研究表明，80%的糖尿病患者死于心血管疾病，其围术期并发症及病死率较非糖尿病患者高5倍左右，因此糖尿病患者的围术期处理至关重要。
术前麻醉评估应注意：糖尿病的类型、血糖控制情况、目前正在使用的降糖药和相关疾病用药；糖尿病的并发症，以及糖尿病关节僵直综合征等。糖化血红蛋白水平可以帮助鉴别围术期发生高血糖危险的患者，特别是对于30%～50%的并不知道自己患有糖尿病的2型糖尿病患者。糖尿病患者围术期的发病率与术前靶器官的损伤有关。术前应重点检查心血管、呼吸和肾脏功能。X线和心电图检查能发现心脏和肺的异常；肾功能不全首先表现为蛋白尿，其次为血肌酐升高。糖尿病患者麻醉前必须常规检查颞下颌关节和颈椎的活动度以评估是否为困难气道。
糖尿病引起的自主神经病变使胃肠动力减低，容易引起误吸，术中、术后循环与呼吸衰竭的风险增加。所以，术前可给予甲氧氯普胺促进胃排空。肺炎或麻醉药、镇痛药、镇静药对呼吸和自主神经节律的影响是引起呼吸、循环骤停的主要原因。评估窦性心律失常的程度和心率变异性可以准确评价自主神经病变的程度。自主神经病变的患者还会出现体位性低血压、静息状态心动过速、夜间腹泻和多发性周围神经病变。重度患者对低氧的反应降低，对有呼吸抑制作用的麻醉药物如阿片类药物特别敏感。
控制血糖有利于抗感染和伤口愈合，但围术期血糖管理的首要目的是防止低血糖的发生。低血糖会带来更严重后果，如大脑功能的维持就完全依赖于葡萄糖供应能量。因此，为了确保糖尿病患者的安全，围术期需要不断监测血糖，同时适当给予葡萄糖和胰岛素，使血糖保持正常或稍高的水平。
糖尿病患者围术期葡萄糖和胰岛素的用量，并无公认的最佳方案。目前认为，单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，进行小手术时可维持原来治疗，手术当日停用口服降糖药；而大、中手术或感染等强应激状态下，如果患者术前正在服用口服降糖药而不是使用胰岛素，那么口服降糖药可持续应用到手术当日。磺脲类和二甲双胍类半衰期长，须术前24～48小时停止使用，待术后患者可以口服用药时再开始使用。术前已使用胰岛素者，小手术可维持原来治疗方案；强应激状态时，应提前2～3天将长效或其他类型胰岛素调整为胰岛素。这类患者应尽可能安排上午手术，空腹不超过8小时。糖尿病患者的麻醉过程中可静脉滴注葡萄糖5～10g/h，同时每4～5g葡萄糖加入1单位的胰岛素，当血糖超过14mmol/L时静脉注射胰岛素5～10U。以保证机体正常的能量代谢需求，避免产生胰岛素抵抗。围术期无论采用何种方法调控血糖水平，持续监测血糖都是最重要的。
麻醉方法选择方面，区域神经阻滞麻醉可以抑制应激反应，减少应激性高血糖的发生。但对于有明显周围神经并发症的患者应慎重顾虑。手术时保持清醒的最大优点是有利于发现和防治低血糖，而对抑制应激反应则不利。全身麻醉有助于抑制应激反应，在诱导用面罩加压通气时应特别当心胃内容物反流与误吸。
(十)骨关节病
骨关节病在老年人中极为普遍，是退行性骨关节病变，类风湿关节炎也不少见。颈椎病妨碍颈部活动、颞下颌关节和环状杓状关节病变妨碍张口与声门暴露，给气管插管带来困难，此外，老年患者肥胖者居多，颈部短而粗，头不易后仰，旋转幅度也受限；牙齿常有松动脱落或参差不齐或全口义齿等均可造成气管插管困难，对困难气管插管应作正确评估和充分准备。
(刘克勤)