一、胃、肠手术
(一)胃大部切除术
【应用解剖】
1.胃大部分位于左季肋区，小部分位于上腹区，它的形态随个体的年龄、性别和体型而异，可呈钩形、三角形或靴形。
2.胃分为胃底、胃体和幽门3部分。与食管相连的部分称贲门，贲门左上方膨出部分为胃底，在胃小弯作为分界标志的角切迹的右方为幽门部。
3.胃的左下部前面为腹前壁，右上前面为肝左叶覆盖，左前面为膈肌覆盖。胃后面与胰腺、左肾和横结肠系膜等毗邻。
4.胃壁分4层，由里向外为：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。
5.胃的血液供应极为丰富，主要来源于腹腔动脉干。沿大、小弯各有1条血管弓。
6.胃的神经来自交感神经及副交感神经系统。
【手术适应证】
1.胃及十二指肠溃疡。
2.胃多发性息肉、胃黏膜脱垂并大出血、胃结核。
3.远端胃癌、胃中部局限癌。
【麻醉方式、手术体位与切口】
1.连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。
2.患者取平卧位。行上腹正中或右侧旁正中切口，先做小切口探查，如可行根治性切除，再延长切口2～3cm。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 胃肠手术器械。
2.敷料 剖腹包、剖腹外加、剖腹盆。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管、可吸收缝线)，标本盆。
4.特殊物品 100mm切割闭合器、55mm切割闭合器或60mm切割闭合器。
【手术步骤及配合要点】
1.探查 开腹之后首先探查肝、胆、胰等脏器有无病变，然后探查胃及十二指肠情况。探查时可先分离切断脾下极的大网膜，7号丝线结扎，以免牵拉时撕裂脾脏。
2.游离 随后先游离胃大弯侧，后小弯侧，小出血点电凝止血，大出血点1号丝线缝扎止血，有条件时可直接使用立夹锁，一次性完成7mm以下血管的切割与闭合。
3.游离切断十二指肠 将胃牵向左上方，分离十二指肠球部长约2cm，防止损伤胃十二指肠动脉。用一把敷料钳夹近端、十二指肠钳夹远端，夹住十二指肠，并在两钳之间切断(也可直接用55mm或60mm切割闭合器切割及闭合)，安尔碘、盐水棉球依次消毒残端，近端干纱布包裹。
4.关闭十二指肠残端 常用的有Mayo法、两层间断缝合法及双层荷包缝合法。Mayo法是用丝线宽松绕钳连续缝合十二指肠残端(7号丝线)，残端上下角各置一针浆肌层(4号丝线)缝合并打结，绕钳缝合完毕后，退出十二指肠钳拉紧缝线与上述浆肌层缝合线打结，残端两角各做一丝线半荷包缝合，在荷包线之间加缝数针浆肌层缝合，将十二指肠残端内翻包埋。
5.切胃 在预定切除部分的胃大弯侧夹一小胃钳，紧靠该钳右侧夹一把大胃钳，两钳之间切断胃。小弯侧用7号丝线连续缝合关闭，再用1号丝线间断加强浆肌层，或100mm切割闭合器直接切断缝合。
6.胃肠道重建 将距Treiz韧带8～12cm处空肠经横结肠前或横结肠后提至胃大弯侧，吻合口缝合时可先于两端各6×14＃圆针缝一牵引线，间断浆肌层缝合后，2-0＃或3-0＃可吸收线连续缝合。第二个吻合口为空肠侧侧吻合，一般使用3-0＃可吸收线做连续缝合。
7.冲洗、关腹 冲洗腹腔，检查出血情况及吻合口，逐层关闭腹腔。
【手术护理重点】
1.切开胃壁前应准备好吸引器，以免胃内容物流入腹腔，造成污染。
2.在做恶性肿瘤手术过程中，注意无瘤操作。
(二)全胃切除术
【应用解剖】
同“胃大部切除术”。
【手术适应证】
1.胃体癌、胃窦癌已侵及胃体者。
2.全胃癌。
3.皮革样胃癌。
4.多发性胃癌。
5.残胃癌。
【麻醉方式、手术体位与切口】
气管内插管全身麻醉。患者取平卧位，背部剑突上1～2cm处垫一长方形橡皮枕(70cm×20cm×15cm)。行上腹部正中切口或左上腹旁正中切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 全胃器械、备取肋骨器械。
2.敷料 剖腹包、剖腹外加、剖腹盆。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管、可吸收缝线)，体位垫，标本盆，
4.特殊物品 25mm消化道圆形吻合器、55mm或60mm直线型切割闭合器、荷包钳、3-0＃荷包线、3-0＃可吸收缝合线、可吸收关腹线等。
【手术步骤及配合要点】
1.开腹、探查 探查腹腔内脏器，确定手术方式。
2.游离、切断 游离胃下、中段，切除大网膜及胃结肠韧带均用7号丝线结扎。清除各淋巴结。游离十二指肠上段，切断，闭锁，方法同胃大部切除术的步骤。电刀切断肝左三角韧带，清除贲门右淋巴结。
3.游离、切断食管 清除贲门左、胃上部大弯侧淋巴结。将食管拉下5～6cm，于贲门切迹上3cm处夹1把心耳钳或荷包钳，此钳下再夹1把大直角钳，两钳之间剪断食管。自荷包钳置入荷包线做荷包缝合，荷包缝合完毕，置入吻合器蘑菇头，并收紧荷包线，小蚊式钳固定于切口旁敷料上。
4.消化道重建 全胃切除后，于空肠近端距Treiz韧带15～20cm处切断空肠，在空肠远侧端放入吻合器，吻合器与蘑菇头对合准确无误后激发，停留30s后取出吻合器，1号丝线加固浆肌层，再于食管空肠吻合口50～60cm做端侧吻合，1号丝线间断缝合，3-0＃可吸收缝线连续全层缝合。
5.冲洗、关腹 冲洗腹腔，检查是否出血及吻合口情况，逐层关闭腹腔。
【手术护理重点】
1.多数患者属恶性肿瘤患者，因此在术中要注意加强对患者的心理护理。
2.根据情况选择25mm直或弯形圆头吻合器，要加强对贵重器械的使用和保管。
3.各种标本要标志清晰，不同部位淋巴结分袋放置，及时送检。
4.凡是与胃、肠、食管腔内接触过的器械、敷料一律放入弯盘内，防止污染手术区。
(三)小肠部分切除术
【应用解剖】
1.小肠是食物消化和吸收的主要场所，上起幽门，下接盲肠，成人小肠的全长为5～7m。
2.小肠分十二指肠、空肠与回肠3部分。
【手术适应证】
1.小肠的广泛性损伤或多数穿孔不宜修补。
2.绞窄性小肠梗阻或小肠系膜血管栓塞，已发生肠坏死。
3.小肠局部炎性改变，局限性肠炎，肠结核，小肠溃疡穿孔。
4.小肠及其系膜上的良性及恶性肿瘤。
5.各种胸部、腹部或泌尿外科手术需要利用小肠作为移植或转流手术者。
6.小肠的先天畸形，如小肠闭锁与狭窄。
【麻醉方式、手术体位与切口】
连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位。行左侧或侧旁正中切口或腹直肌切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 胃肠器械。
2.敷料 剖腹包、剖腹外加、剖腹盆。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管、可吸收缝线)，标本盆。
【手术步骤及配合要点】
1.开腹探查，观察腹腔内有无液体，液体的性状、量和颜色，并及时记录，提醒麻醉医生及手术医生。
2.找到病变肠管后，确定切除范围，将要切除的肠管提出腹腔外，周围以盐水纱布垫隔开，在预定切除范围V形切开肠系膜。
3.处理肠系膜及血管。提起预切除肠管，辨认肠系膜血管，在预切除线的无血管区呈扇形剪开肠系膜，分离肠系膜血管，分别钳夹用4＃或7＃丝线结扎，或使用立夹锁切割闭合，最后切断小肠系膜。
4.钳夹、切除病变肠管。在小肠预定切断处，分别以1把敷料钳和1把肠钳(健侧肠管)夹闭两端肠管。断端用碘伏纱球消毒。
5.根据手术需要及手术医师的习惯，采用各种方式进行小肠吻合，常用方法有端端吻合、侧侧吻合及端侧吻合。用1号丝线缝合肠系膜裂孔。
6.冲洗腹腔，检查出血及吻合口情况。
【手术护理重点】
1.分离肠系膜血管时，及时调整灯光，保持手术野视线清晰，保证肠系膜血液循环良好。
2.保证输血、输液通道畅通，随时观察患者血压变化，调整输液、输血速度。
3.切口保护好，以防肠内容物污染，肠内容物多时及时用吸引器吸净，并反复多次消毒，认真冲洗腹腔。
(四)右半结肠切除术
【应用解剖】
1.结肠起自盲肠，连于直肠，包括升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，成人长度平均150cm(120～200cm)。
2.结肠的动脉来自肠系膜上动脉分出的中结肠动脉右侧支、右结肠动脉和回肠动脉。3.结肠的大部分固定于腹后壁，排列酷似英文字母M，将小肠包围在内。
【手术适应证】
1.盲肠癌及升结肠癌或结肠肝曲癌。
2.回盲部结核，慢性回盲部套叠，盲肠扭转，回盲部慢性炎症性肉芽肿。
3.右侧结肠多发性息肉病，外伤，复杂粪瘘。
4.阑尾类癌。
【麻醉方式、手术体位与切口】
气管内插管全身麻醉。患者平卧位，右侧背部腰下垫一小橡皮方垫(30cm×20cm×15cm)。取正中切口，右侧绕脐。
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1.器械 胃肠器械。
2.敷料 剖腹包，剖腹外加，剖腹盆。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管、可吸收缝线)，体位垫，标本盆。
【手术步骤及配合要点】
1.开腹探查腹腔，确定病变部位及切除范围。
2.确定切除范围后，提起横结肠及末端回肠，用湿纱布结扎横结肠与回肠末端，闭锁肠腔，以防脱落的肿瘤细胞在肠腔内向上、下扩散。
3.游离结肠肝曲及升结肠，电凝止血或丝线结扎。将盲肠及升结肠牵向左侧，沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离。
4.将右侧结肠提至腹壁切口外，在预定切除线上，各夹1把敷料钳，离该血管钳5cm处的健侧肠管上再各夹1把肠钳。切除回肠末端、盲肠、升结肠、右半横结肠，连同系膜、右半部大网膜、腹膜后脂肪及淋巴组织一并切除，安尔碘、盐水棉球消毒残端。
5.回肠、横结肠对端吻合，1号丝线间断缝合，并将横结肠系膜与回肠系膜关闭。
6.用蒸馏水反复冲洗腹腔后再次止血，一般不放置引流。检查出血及吻合口情况。将回肠缝合固定于腹后壁创面上。逐层关闭腹腔。
【手术护理重点】
1.保护好切口，防止肠内容物流入腹腔，污染手术切口及腹腔内。
2.注意消毒棉球的充分准备，及时消毒肠腔。
3.后腹膜打开者，注意关闭时清点纱布，以免遗留于腹腔。
(五)直肠癌根治术
【应用解剖】
1.直肠位于小骨盆腔的后部，骶骨的前方。其上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿第4～5骶椎和尾骨前面下行，穿过盆隔移行于肛管，全长10～14cm。
2.在盆腔腹膜反折的上方，直肠壁由浆膜层、肌层、黏膜下层及黏膜层构成。
【手术适应证】
1.手术分为两种类型，即经腹、会阴直肠癌根治术(Miles术)和直肠前切除低位吻合术(Dixon术)。
2.位于齿状线以上7～8cm内的直肠癌，适用于Miles术。
3.直肠与乙状结肠交界处癌，癌肿下缘离齿状线12cm以上，适用于Dixon术。
【麻醉方式、手术体位与切口】
气管内插管全身麻醉。手术体位采用头低足高膀胱截石位。Miles术采用左下腹旁正中切口、会阴切口；Dixon术采用左下腹旁正中切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 直肠膀胱器械、会阴器械。
2.敷料 剖腹包、剖腹外加、剖腹盆、直肠癌外加、手术盘。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管、可吸收缝线、引流管)，体位垫，腿架，标本盆。
4.其他 Dixon手术需要33mm或31mm圆形吻合器、Contour弧形切割吻合器和钉仓。
【手术步骤及配合要点】
1.Miles术
(1)开腹常规探查腹腔及盆腔。湿吸水巾包裹小肠，充分显露盆腔。游离乙状结肠，提起乙状结肠，切开其左侧腹膜，将乙状结肠膜从后腹壁游离，防止损伤输尿管。
(2)分离直肠后侧和前侧，周围血管分别用大弯钳夹、7号丝线结扎止血。进一步游离直肠的两侧，切断侧韧带，大弯钳夹切断，7号丝线缝扎。两侧韧带切断后，直肠在盆腔部分游离结束，再转向结肠造口。
(3)会阴部手术可由另一手术组同时进行，重新消毒会阴部，7号丝线荷包缝合闭锁肛门。
(4)环绕肛门行梭形切口。在尾骨前切断尾骨直肠韧带，7号丝线缝扎。分离两侧肛提肌，向前牵拉肛管，横行切开骶前筋膜，将已经游离切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，再分离直肠前方，防止尿道的损伤。
(5)直肠切除后，冲洗腹腔，使冲洗液从会阴流出，然后彻底止血，电凝止血或4号丝线缝扎止血。会阴切口放置引流管。
(6)上、下两组医师同时关闭两个切口。
2.Dixon术
(1)腹腔内手术前面步骤同Miles术，分离完直肠两侧韧带后，分别用大直角钳和心耳钳(健侧肠管)夹闭直肠，切断(也可直接使用Contour弧形切割吻合器和钉仓一次性完成切割与缝合)，乙状结肠分别用肠钳(健侧肠管)和敷料钳夹闭，切断.安尔碘、盐水纱球消毒。
(2)会阴组医师使用吻合器将结肠与残留直肠端吻合。
(3)冲洗腹腔及盆腔，检查出血及吻合口，放置腹腔引流，先关闭后腹膜，再逐层关闭腹腔。
【手术护理重点】
1.由于手术体位特殊，既要保证手术顺利进行，又要防止由于体位放置不当引起神经、血管损伤。
2.使用电刀负极板时一定要按操作规程，防止灼伤。
3.手术分两个组，两个无菌器械台在清点器械时一定要分清，防止发生混淆，造成器械或纱布遗留于腹腔。
(六)阑尾切除术
【应用解剖】
1.阑尾是一盲管，其根部位于盲肠末端3条结肠带交汇处，体表投影为麦氏点(髂前上棘与脐连线的中外1/3处)。一端与盲肠相通，长5～7cm，管腔较窄。阑尾基底部位于盲肠内后壁，一般在右髂窝内，但可随盲肠移动而改变位置，高可至肝下，而其基底部不变。
2.阑尾尖端游离，位置不固定，可伸向任何方向，常见的有盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位及回肠前位或后位。
3.供应阑尾的动脉是起源于回结肠动脉的终末分支，一旦血供受阻，极易发生阑尾坏疽。
4.阑尾静脉经回结肠静脉、肠系膜上静脉流至门静脉，因此在阑尾炎症化脓时可引起门静脉炎或肝脓肿。
5.阑尾的神经由肠系膜上的动脉周围的交感神经丛支配，因此阑尾炎发病特点是中上腹或脐周的牵涉性疼痛。
【手术适应证】
1.急性化脓性或坏疽性阑尾炎。
2.急性阑尾穿孔开发腹膜炎。
3.阑尾脓肿。
4.慢性复发性阑尾炎。
5.妊娠期急性阑尾炎、小儿及老年人的急性阑尾炎，应尽早手术切除，以免发生穿孔。
【麻醉方式、手术体位与切口】
蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合麻醉。患者平卧位，行右下腹麦氏切口或右下腹探查切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 阑疝器械。
2.敷料 剖腹包、剖腹外加、剖腹盆。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管、可吸收缝线、引流管)，标本盆。
【手术步骤及配合要点】
1.切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹膜，找到阑尾。用环钳夹住阑尾末端部系膜，用阑尾钳夹住阑尾末端部系膜，将其提出切口外。
2.在阑尾根部的无血管区，用弯血管钳戳一小孔，用两把弯血管钳通过小孔夹住系膜和阑尾血管，两钳之间剪断，1号或4号丝线结扎，直至阑尾系膜根部全部游离。
3.在阑尾根部做一荷包缝合，6×14圆针、4号线，用血管钳夹住阑尾根部，再用7号缝线结扎，线头用蚊式钳夹住，在距离结扎线0.3～0.5cm处夹一血管钳，在靠近钳子下缘处将阑尾切断，用苯酚、乙醇、盐水棉球依次处理阑尾残端后，将残端翻入盲肠内，收紧荷包线结扎，再用邻近系膜组织覆盖。
4.切口处理及引流。①单纯阑尾炎可一期缝合切口；②阑尾穿孔污染较严重者，放置引流于腹腔外，腹壁各层只做疏松缝合，以利引流；③腹腔内已有脓液或阑尾周围脓肿切开后，无论切除与否，均做腹腔引流。
5.检查腹腔有无活动性出血、异物，清点器械、纱布后，逐层缝合切口。
【手术护理重点】
1.在阑尾切除前准备好苯酚、乙醇、盐水棉球，苯酚不要太多，以免灼伤其他组织。
2.凡与阑尾及残端接触过的器械、敷料等一律放入弯盘内，防止污染手术区。
(七)疝环充填式无张力疝修补术
【应用解剖】
1.腹股沟区的解剖层次由浅而深，依次分为皮肤、皮下组织和浅筋膜。
2.腹外斜肌在髂前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱膜。
3.腹内斜肌和腹横肌。腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧l/2。腹横肌起自腹股沟韧带外侧1/3，在精索内后侧与腹外斜肌融合而成腹股沟镰。
【手术适应证】
1.腹股沟斜疝。
2.腹股沟直疝。
【麻醉方式、手术体位与切口】
连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位。行腹股沟经腹外斜肌切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 阑疝器械。
2.敷料 手术包、剖腹外加、剖腹盆。
3.特殊物品 BardMeshPerfixPlug。
【手术步骤及配合要点】
1.切开皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌腱膜。
2.游离疝囊，显露精索及腹股沟内环口，将疝囊推入腹腔。
3.使用一个锥形网塞置入疝环，四周用7号丝线缝合于联合腱及腹股沟韧带上。
4.再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。
5.冲洗，逐层关闭腹外斜肌腱膜、皮下脂肪、皮肤。
【手术护理重点】
1.严格核对术前提醒手术医生对手术切口用勾线笔进行标记，以防铺单后左右侧混淆。切皮前由主刀医生、巡回护士及麻醉医生再次核对，确保手术切口正确。
2.会阴部消毒严禁使用安尔碘或乙醇等刺激性消毒液，以防患者不适，可采用碘伏消毒。
3.疝修补术为一类手术切口，术中应严格遵守无菌操作，以防切口感染，导致手术失败。