二、胆道手术
(一)胆囊切除术
【应用解剖】
1.胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，胆囊可分为底、体、颈3部分。胆囊底的体表投影点是在右锁骨中线与第9肋软骨的交点处，形态如梨。
2.胆囊和胆囊管前邻腹壁，下方与横结肠和十二指肠上部、幽门相邻。
【手术适应证】
1.急性或慢性胆囊炎。
2.胆囊结石、息肉。
3.胆囊肿瘤。
4.胆囊外伤、穿孔。
【麻醉方式、手术体位与切口】
连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫(30cm×20cm×15cm)。体型瘦长的病员，多用右上腹直肌切口；体型肥胖的病员，肋角较宽，胆囊位置较高者，多用右肋缘下斜切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 剖腹器械。
2.敷料 剖腹包、剖腹外加、剖腹盆。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管)，体位垫，标本盆。
【手术步骤及配合要点】
1.开腹后，顺序探查肝脏及胆道，盐水纱布将腹腔内脏器隔开，充分显露胆囊三角区。
2.分别分离胆囊管结扎胆囊动脉。切断胆囊动脉后，在胆囊底部离肝脏边缘1～2cm处切开胆囊浆膜层，将出血点逐一结扎或电凝止血。胆囊游离后在离胆总管0.3～0.5cm处4号丝线结扎胆囊管，切断后近端再以4号丝线贯穿结扎1次。
3.若胆囊管周围粘连甚多，先处理胆囊动脉有困难时，较安全的切除方法是先从胆囊底部开始，将胆囊从肝脏分离，确认胆囊动脉进入胆囊壁无误后，才将其靠近胆囊壁结扎切断。
4.4号丝线缝合胆囊床。冲洗腹腔，检查有无出血，逐层关闭腹腔。
【手术护理要点】
1.胆囊手术部位较深，应随时调整光源，以利于手术进行。
2.在术中牵引胆囊过程中，易引起胆心反射，及时配合麻醉医师，注意观察患者的病情变化。
(二)胆总管探查引流术
【应用解剖】
1.肝总管和胆囊管汇合后形成胆总管。胆总管位于肝十二指肠韧带内，门静脉的前方，肝动脉的右侧；下行经十二指肠后方，胰头部后面的沟内；斜行进入十二指肠，开口于十二指肠第二段后内侧的十二指肠乳头。
2.胆总管分为十二指肠上部、十二指肠部、胰部和壶腹部4段。
【手术适应证】
1.手术中发现胆总管内有结石。
2.胆道蛔虫。
3.各种原因引起的阻塞性黄疸。
4.胆道感染。
5.胆囊内有细小结石，胆囊管扩张，有下降至胆总管的可能。
6.肝内胆管结石。
7.慢性复发性胰腺炎。
【麻醉方式、手术体位与切口】
连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫(30cm×20cm×15cm)。行右肋缘下斜切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 剖腹器械、胆道探查器械。(https://www.daowen.com)
2.敷料 剖腹包、剖腹外加、剖腹盆。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管、T形管、3-0＃可吸收缝合线)，体位垫，标本盆。
【手术步骤及配合要点】
1.在胆囊没有切除的情况下先行胆囊切除手术。
2.显露胆总管，以0号丝线在胆总管前壁缝2针牵引线。并用蚊式钳固定于切口敷料两侧，经穿刺证实为胆总管后，尖刀切开胆管壁。
3.胆总管切开后以取石钳向上、下方向取出结石，再用一橡皮导尿管盐水反复冲洗胆道，将结石碎块冲出。
4.结石取出后探查胆管的通畅性。
5.胆总管探查完毕后，常规放置T形引流管，按胆总管的粗细选择型号。一般以3-0＃可吸收线或0号丝线间断缝合胆管壁。缝毕，从T形管注入盐水观察缝合处有无漏水，必要时再增补1～2针。
6.冲洗肝下区手术野，检查有无出血点，戳口放置腹腔引流。逐层关闭腹腔。
【手术护理重点】
1.胆总管内的胆汁收集培养管内，及时送检。
2.胆总管放置T形引流管，注意妥善固定，防止受压扭曲，避免滑脱。
(三)胆总管空肠吻合术
【应用解剖】
同“胆总管探查引流术”。
【手术适应证】
1.胆总管下段梗阻合并有肝内胆管狭窄。
2.慢性复发性化脓性胆管炎，胆总管明显扩大者。
3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。
4.肝内胆管结石及慢性化脓性胆管炎，肝胆管仍残存结石。
5.肝胆管结石未能清除，需做手术后胆道镜取石。
【麻醉方式、手术体位与切口】
连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫(30cm×20cm×15cm)。行右上腹直肌分裂切口或旁正中切口。
【器械、敷料与物品准备】
1.器械 胃肠器械、胆道探查器械。
2.敷料 剖腹包、剖腹外加、剖腹盆。
3.物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器皮管、引流管)，体位垫，标本盆。
【手术步骤及配合要点】
1.消毒、铺单、常规开腹。
2.胆总管探查。
3.切断空肠，游离剪开空肠系膜，两把肠钳和敷料钳分别钳夹空肠，尖刀切断，消毒棉球消毒残端。
4.关闭向上提拉的远端空肠。大圆针、7号线连续全层缝合断端，小圆针、4号线荷包缝合残端两角，1号线间断缝合浆肌层。
5.空肠端侧吻合(近端空肠断端与距远端盲端50～60cm处空肠侧壁作吻合)。3-0＃可吸收线连续缝合黏膜层、肌层，小圆针细丝线间断缝合浆肌层。
6.胆总管空肠吻合。在距断端5～6cm处的肠系膜对侧空肠侧壁用电刀开一小口，小圆针、1号线间断吻合空肠和胆总管后壁，吻合口内放置T形管，吻合空肠和胆总管前壁。
7.冲洗腹腔，检查有无胆漏，放引流管，关腹。
【手术护理重点】
1.根据手术需要及时调整手术灯，尤其在检查空肠系膜的动脉分支时，保证侧灯的及时应用。
2.空肠的各个断端要及时用碘伏纱球消毒，防止肠液污染腹腔。
3.各种引流管妥善固定，防止挤压，避免滑脱。