老年患者术后疼痛治疗
1.术后镇痛的必要性 传统观念认为老年人反应迟钝，对痛觉不敏感但对镇痛药物敏感，且一般全身状况差或耐受能力差，不需或不宜予以过多的镇痛药物。实际上老年人对术后疼痛的感知程度个体差异很大，而且对疼痛耐受性下降，下行调节系统功能减退(即5-羟色胺能和去甲肾上腺素能系统)，对较高强度伤害性刺激的反应增强。如果不能因人而异地进行术后急性疼痛治疗，过度的应激反应可能导致重要脏器功能损害，严重影响术后恢复甚至危及生命。因此，当老年患者主诉疼痛时，不应该认为他们的痛苦比年轻患者轻。研究表明：术后镇痛可减少老年患者围术期不良事件如肺部并发症、心肌缺血、心肌梗死等的发生，促进术后康复；术后硬膜外镇痛可减少老年患者术后谵妄的发生。因此，有必要重视老年患者的术后镇痛治疗。
2.病理生理特点 研究证实，老年人的伤害感受性Aδ和C纤维功能降低、中枢敏化延迟、疼痛阈值增加以及对低强度伤害性刺激的敏感性下降。因此，老年人对药物的耐受性和需求量均降低，尤其是对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类药物均很敏感。但同时，老年患者术后对镇痛药的需求量存在显著的个体差异。况且，老年患者不愿意主诉疼痛或服用阿片类药物，他们还可能存在交流、情感表达、认知和观念上的障碍，这些都可能影响疼痛的有效管理。
与年轻人相比，老年人一般生理储备能力下降且合并疾病较多，这可能导致术后并发症(如术后谵妄)的增加，特别是在有未控制性的术后重度疼痛情况下。术后谵妄是老年手术患者最严重的并发症之一，与死亡率增高和住院时间延长有关。虽然术后谵妄的原因是多因素的，但是未控制的术后疼痛可能是其发生的重要促发因素。较高的疼痛评分预示精神状态下降和谵妄风险升高。
总之，老年人的生理学、药效学、药代动力学以及伤害性信息处理随着衰老而变化，使得老年患者的术后疼痛处理具有挑战性。
3.术后镇痛特点
(1)随着年龄的增加，人体各脏器老化、功能减退，影响老年人药物代谢和药效的因素包括心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血流和脑组织容积减低、肝肾功能减退。如合并血浆白蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白结合力高的非甾类消炎药和舒芬太尼更为明显。故药物剂量在老人原则上应减低达25%～50%以上，用药间隔应适当延长。(https://www.daowen.com)
(2)老年人术后疼痛评估除主诉外，面部表情疼痛评分法是评估老年人疼痛强度较好的方法。对于有语言障碍的患者，面部表情、不安定情绪、躁动、敌视、攻击行为、肢体动作、姿势、手势和发声都可能被用来表达他们的疼痛和不愉快体验。对严重认知损害如精神错乱的患者，可用精神行为评分法评估。
(3)老年人常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易导致心血管不良事件和呼吸抑制。多模式镇痛方法可用于老年患者，但必须谨慎。
(4)应尽量避免使用有活性代谢产物的药物。芬太尼、舒芬太尼、羟考酮和氢可酮几乎不产生活性代谢产物，可安全用于中等以下肝功能损害的老年患者；曲马多和激动拮抗药布托啡诺、地佐辛等呼吸抑制作用轻微，但应注意过度镇静可能导致呼吸道不通畅；吗啡疗效确切，其代谢产物虽有活性，但作用易于预测，短时间使用不产生镇痛耐受，仍可安全应用于老年患者。
(5)老年是非甾体抗炎药的危险因素，即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良反应，应酌情减低剂量。
(6)对乙酰氨基酚安全性较高，老年患者术后联合应用对乙酰氨基酚和弱阿片类药耐受良好。
(7)老年人PCEA比PCIA优势明显。因为PCIA伴有不同程度的镇静、嗜睡及呼吸抑制，且对肠功能恢复有一定影响，但PCEA需注意低血压的防治。