四、眼压与近视眼
【近视眼眼压及其特点】
正常人眼压为（15.5±2.5）mm Hg（1.50～3.00k Pa）。王克长测定近视眼134例（7～22岁）268眼的眼压均值为（23.9552±0.3213）mm Hg[（3.186±0.043）kPa]。
另外，还有一些研究报道指出，近视眼（尤其是高度近视眼）眼压均较正常眼为高。其中，以Tomlinson的研究具有代表性，他在测定不同屈光状态眼的眼压时发现：近视眼高于正视眼，正视眼高于远视眼，轴长也随眼压升高而变长。
当然，还有一些学者所测眼压与以上研究相反，其中的一些研究结论是与事实相矛盾的。如Friedman认为，体积大而球壁薄的眼球（即近视眼）在眼压相同的情况下，球壁对压力的承受力比正常眼要大，使用压平式眼压计测眼压时，需要较大的外加力，所以测得的眼压读数较高。从物理学常识讲，大而薄的球状物体所能承受的压力应该小于厚而小的球状物体，因此说Friedman的推论是不能成立的。
青少年近视眼主要是因为在视近调节过程中发生了调节性瞳孔阻滞而导致房水循环排泄不畅所引起。在停止用眼后，视近调节消退，房水循环排泄畅通了，眼压随之会很快恢复到正常水平，如果这时测眼压，大多可能是正常的。同时，在测眼压时，患者紧张闭眼及眼压计反复压迫，又会进一步促使眼压快速下降至正常，眼压测定结果可能是正常甚或偏低的。
由于人眼巩膜具有一定弹性，不同屈光状态的眼球的弹性程度不一，故压陷式眼压计所测眼压并不完全代表实际眼压，必须考虑不同巩膜硬度系数（即E值），应对眼压读数进行校正。绝大多数研究报道均表明，近视眼的巩膜硬度系数均偏低，所以实际眼压水平应高于眼压计读数。在高度近视眼，E值会更低，所测眼压会大大低于实际数值。
如低眼压性青光眼，不能因为其眼压不高而不做出青光眼的诊断。同样，也不能因为测量时眼压不高，就忽视眼压在近视眼发生、发展中的作用。
低眼压性青光眼可能与以下因素有关：①伴有高度近视眼，因为眼球巩膜膨胀变薄，E值降低较大；②由于巩膜变薄，眼球壁的通透性增加，房水通过直接渗透或另外形成的侧支循环得以代偿性排出，使眼压尚能维持在正常水平；③“定量阀门”形成。“定量阀门”可以理解为一种间断的、定量性的房水侧支循环，即在眼压上升到一定程度时或者在眼压测定过程中对眼球施加压力时，“阀门”开放，房水迅速通过开放的“阀门”及时排出眼外，所测眼压可以是正常的。
【眼压与轴性近视眼的关系】
笔者认为，病理性近视眼和先天性青光眼都是由于房水排出道流畅系数低于正常，导致了房水淤滞、眼压增高，只是由于房水排泄通道狭窄的程度不同，作用于青少年和成年这两个不同年龄段，产生了不同的临床表现而已，在青少年时期则主要表现为眼球增大、眼轴延长。
（一）眼压与轴长
Dunphy曾提出，近视眼与青光眼之间有一定联系，若青光眼出现于婴儿期，则眼球向各个方向发展，而形成牛眼；若出现在前部巩膜基本发育成熟后，则后部巩膜易受压力作用而膨胀，从而引起眼轴延长。Friedman实验发现，当眼压从1.3k Pa升高到2.7k Pa时，可使巩膜张力增加8倍。
Tomlinson对眼压与轴长的关系做了详细的研究，发现眼压与轴长呈正相关的关系，即眼压越高，眼轴愈长。近视眼眼压明显高于远视眼。另外，比较屈光参差的双眼轴长及眼压发现，眼轴及玻璃体腔长的这只眼的眼压明显高于另一只眼。Rehm发现睫状肌收缩可致眼压升高，认为眼压作用于巩膜而使眼轴延长。眼压较高，除眼轴相应加长外，角膜曲率半径也较大。
（二）眼压在近视眼发生与发展中的作用
正常眼内压首先在房水生成与排泄系统的相对平衡状态中形成，并且要在房水生成与排泄系统的相对平衡状态中得以维持。正常眼内压对于保持眼球形态、大小、功能和正常发育是十分重要的，这是眼球解剖生理学的基本内容之一。如此，是否也可以换句话说，眼压不正常将会使眼球的大小、形态发生异常改变。
眼压在近视眼形成与发展中的作用早已为人们所注意。Aelt就曾提出近来用眼使眼压升高引起近视的学说。如日本的今井晴一和德国的Frunert也都认为近视眼的巩膜伸展系眼压作用所致。
高度近视眼与眼压的关系更为明显。眼压较高的近视眼发展都比较快，所以在高眼压可加速巩膜膨胀这一点上，已基本得到多数人的肯定。
近视眼伴生的晶状体扁平、房角扩大、前房加深和角膜较薄等，很多学者分析认为也与眼压较高有关。
大塜任也发现并指出，眼压与近视眼存在一定关系，近视眼的眼压均较高。Tomlinson观察到开角型青光眼多伴有近视眼。
另外，一些学者还提出了眼压升高的其他解释：视近调节时，眼外肌收缩压迫涡状静脉，可使房水静脉回流受阻，产生眼球瘀血、眼压升高。
以上所罗列的观察报道均表明了眼压在近视眼发生、发展中起重要作用。另外，很多学者的实验研究结果证明了低头阅读可使眼压升高。以前常用的临床诊断青光眼的阅读激发试验，也已充分证明了阅读可使眼压升高。据Levingohn报道，低头阅读可使眼压升高0.13～1.6kPa。大塜任、Ferfiltein和所敬等均证明，低头视近时引起一时性眼压升高并与眼轴延长有关。以上这些观察和报道，又从另一方面证明高眼压作用是近视眼发生的重要因素。另外，还有一种情况应该考虑，即睫状肌环形纤维收缩，将牵拉睫状体使其体积发生暂时性增大，这样就会挤占眼房空间，助推眼压升高。
目前，轴性近视眼的概念主要指的是以后极部伸长、视网膜远离了焦点而形成的近视眼。而这种轴性近视眼学说完全忽略了前极部伸长的情况，未考虑到角膜前突、变薄和前房加深的情况，实为眼球前半部也向前扩张、伸长、突出的表现。前极部主要为眼球的屈光部分，前极部伸长（角膜凸出），屈光力必然增加，如同时出现晶状体前移（随眼球前节延长），又会进一步增加眼球的屈光能力，但其实质仍然源于眼轴延长。汪芳润对轴性近视眼所做的球径测定资料显示：其不仅前后轴径伸长，横径也相应增大，只是横径增大没有前后轴径伸长明显罢了，从这一点来看，轴性近视眼本质上属于眼球增大性近视眼。眼球整体增大的这种态势，毫无疑义地反映出眼球内部整体性膨胀性压力作用的结果。眼球各个方位扩张的程度不同，只是因为眼球壁各部的硬度不同以及眼球周围组织的阻力或者说抵抗力存在差异的缘故，这两方面的原因使得眼球壁受到同样的眼内压力时，在变薄扩张的程度上产生了差别。
【近视眼与青光眼】(https://www.daowen.com)
近视眼与青光眼的相关性已经在前面提到。实际上，近视眼与青光眼同时存在的现象早就为人们所注意，有很多学者对两者之间的关系进行了详细地观察和研究。Netteship记录青年青光眼患者中，近视眼占2/3。Perkins报道，在205例单纯性青光眼中，＞55岁有近视眼的人占22%；＜50岁者近视眼占37.8%（而同期人群中估计近视率为13%～17%），而且近视屈光度一半以上患者超过4.00D。Lacroix报道，在＞9.00D的近视眼45例中，有6例（13%）被确诊为青光眼。Lotufo报道，在青年型（10～30岁）青光眼中，近视眼占59%～73%，其中39%的近视眼＞6.00D。那么，根据逻辑学推理判断，在低眼压性青光眼中，近视眼发病率会更高。还有很多关于青少年时期的青光眼中近视眼发病率明显偏高的报道，不必一一列举。
高度近视眼与青光眼症状及体征比较分析中，可以看出它们有很多相似之处，说明两者之间有某种内在联系，这种联系主要表现在眼压方面。高度近视眼是眼压偏高，而青光眼是眼压绝对值高，这也可以说是由于眼压的量变引起了不同程度的病理改变，并由此出现了不同的临床表现形式。王蓉芳研究指出：高度近视眼多有房角发育不全、小梁网结构异常以及血-房水屏障通透性降低。从此病理学改变上看，高度近视眼与开角型青光眼（主要是先天性青光眼）应属同性质病变。Stilling及Elschning曾认为高度近视在本质上是一种慢性潜行性青光眼。这种意见只适用于高度近视眼，并不适用于主要因环境因素而形成的中低度近视眼。
如果说近视眼和青光眼属于同性质疾病，它们的病理改变、症状和最终发展结果为什么相距甚远？
从眼压升高的程度和时间上来分析：近距离用眼时眼压升高是暂时性和有限度的。Levingohn研究报道，低头阅读可使眼压升高1～12mm Hg（0.13～1.60k Pa）。开角型青光眼眼压可高达50mm Hg以上。调节性眼压升高是一时性的，只是在阅读或近距离用眼时眼压才升高。非近距离用眼时，这些低中度近视眼患者的眼压将是正常的。部分高度近视眼，由于其房角及小梁网发育有一定缺陷，眼压是持续性偏高的，或只有在睡眠时或长时间完全不进行近距离用眼时，眼压才恢复到正常水平。而青光眼则不然，眼压升高的程度严重并且是持续性的。在高度近视眼患者中，由于其房角、小梁网发育缺陷较青光眼轻微，所以，推测它的眼压大多是波动在眼压平均正常值的上限，但增加近距离用眼时，眼压会升的更高一些。
青光眼眼压绝对值高并呈持续性，眼组织细胞正常代谢发生障碍，眼内组织细胞首先出现变性或坏死，在没有导致眼球壁扩张前或眼球壁扩张不明显的情况下，远近视功能均呈进行性下降的趋势。青光眼的其他临床症状常常成为患者的主诉，即便同时出现眼球扩大、眼轴延长的近视性改变，往往被忽视。事实上，青光眼的视神经乳头凹陷扩大，也属于眼球壁后极部扩大的一种临床表现形式。
【高眼压试验性近视眼】
（一）手术及物理性升眼压试验
所有高眼压动物试验性近视眼研究，均可导致不同程度的轴性近视。Maurice采用插入套管法来升高兔眼眼压5.3k Pa以上，同时使体温升高，12天后可形成1.00D的永久性近视眼。所敬通过采用升高体温及在眼球前极部放置吸杯的办法，以此使兔的眼压提高到大于5.3k Pa，同时用阿托品溶液滴眼，到第8天后出现1.00D的近视眼，若眼压升高更多则变化更为明显。从另外一些实验中也证实：通过改变温度与眼压，观察新鲜离体兔眼，当温度从26℃升至48℃，眼压从2k Pa提高到13.3k Pa时，后巩膜延伸率每小时为0.04%～15.0%，相当于近视屈光度每小时增加了0.015～0.60D；若保持37℃及20k Pa的实验条件，兔眼巩膜延伸率则每小时为0.06%，即每小时相当于增加0.50D的近视。这一现象虽与活体上的实验有所不同，但也完全可以作为参考指标。Mohan采用提高体温、升高眼压的方法也产生了不同程度的近视屈光性改变。其方法是选取出生5～6周、体重600～800g的家兔23只，进行了以下实验：①提高体温：将兔置入通风的50℃恒温箱中20分钟，保持＞40℃的体温，历时30分钟；②升高眼压：用腰子形吸杯置于双眼外侧角膜缘处，使杯内产生33.3k Pa的负压，眼压可提高5.3kPa，接着杯内负压回到零，持续1.5分钟，如此反复4次。观测指标有屈光度、角膜曲率、前房深度、晶状体位置等。以上操作完成后1小时做眼部检查，以后2周内隔天1次，6周内每周1次，6个月内每2周1次，最后摘下眼球做病理检查。显示与组工出现了远视屈光情况不同，组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ的实际屈光度分别为近视1.95D、1.21D、2.48D及2.58D。组Ⅴ头朝下体位倾斜60°，随眼压及体温升高，可产生更明显的近视。
大塜任曾设想近视者前房水排出障碍，特给一组兔行虹膜切除或巩膜灼瘘术，发现产生近视眼的机会很少。Houmural亦观察对兔眼行虹膜周边切除术后的屈光变化，18个月后远视眼比对照组增多。
（二）药物升眼压试验
药物升压产生试验性近视眼，一般都首选阿托品，因阿托品有明显的升眼压作用。Brown最早观察到长期用阿托品滴眼对人眼屈光的影响并产生近视眼。大塜任也有同样的报道，长期滴用或结膜下注射阿托品，出现睫状体肌肉、组织萎缩，巩膜变薄，眼轴延长，屈光趋向近视。齐藤平给3只幼猴右眼滴2%阿托品，历时2年。结果呈现1.00～3.50D近视，睫状体变得扁平，面积缩小、变薄，色素上皮萎缩，视乳头颞侧缘及后极部Bruch纤维断裂，色素游离或消失。所敬发表的研究资料进一步佐证了以上结果。Sieroslawska观察兔眼用阿托品滴眼，出现瞳孔散大、睑裂变宽、眼球突出、虹膜表面血管网扩张和眼轴延长，增大用药剂量，反应出现的时间缩短。
以上通过药物升高眼压进行的动物实验研究，均导致了不同程度的近视眼，也表明了眼压在近视眼形成中的决定性作用。
【降眼压治疗近视眼的效果分析】
除了用虹膜切除术以及其他物理等降眼压措施在预防近视眼方面取得一定效果外，在用降眼压方法治疗近视眼方面也取得了良好效果，这两方面的临床性试验也显示了眼压在近视眼发生、发展中的作用。如Cepr He HKO考虑到眼压在近视眼发生、发展中的作用，特别对巩膜加固术后近视仍明显加深的7例患者行降低眼压手术（包括睫状体剥离、小梁切除、窦小梁切除），术后眼压明显降低，近视均停止发展，视力提高0.06～0.2，眼轴缩短2.3mm，比术前3个月平均眼压下降1～2.3kPa。
睫状体分离术后能使房水吸收增加，眼压下降到＜3.3kPa，从而防止近视眼的进一步加深及视力下降。Friede报道，10年中共手术35例，年龄大多小于20岁，随访10例，8例近视静止，2例稍有加深；手术造成低眼压1.7～3.3k Pa，并维持数月。
【眼内肌的视近调节过程与眼压变化的实验报道】
关于调节对眼压的影响，有3种不同的观察报道，如Schmerl用电刺激兔睫状神经节时眼压升高，而当烧灼破坏眼睫状神经节后眼压降低。另外，有刺激离体及活体睫状神经节的实验也表明对眼压有影响，多数表现为眼压升高。Johnson的“水压学说”指出，当调节时，晶状体向前膨隆，其前面曲率增加，房水流径改变，故认为眼内液的水压作用是眼压变化的基础。但据Armely及Mauge的观察报道称，调节时眼压是降低的。Hess却反复强调指出，调节时眼压无变化。
从以上这些报道可以看出，多数学者认为眼内肌的调节作用对眼压有影响，只是在调节是降低或升高眼压的问题上，产生了两种截然不同的观点。笔者在此重复这样一个实际情况，就是人们长期以来都在使用、现在仍在使用的用于青光眼临床辅助诊断的有效方法——阅读激发试验，应该可以使大家对视近调节是引起眼压升高或者降低做出正确的判断。
采用阅读试验法观察11～18岁一组学生的眼压变化情况，证明阅读后眼压均表现为升高，阅读前后的眼压差比较显示，远视眼组＞正视眼组＞近视眼组，远视眼在调节时引起眼压升高最明显。从汪芳润的研究结果可以完全证明，视近调节不仅能影响眼内压，而且都是引起眼压升高，并且需要调节力更强的远视眼眼压升高幅度最大。之后，汪芳润又对这组学生进行了随访观察，根据他的随访结果，阅读后眼压升高明显的学生近视化过程加快，这又进一步证明了调节作用能引起眼压升高以及高眼压作用促进了近视眼形成和发展的观点是正确的。
阅读导致眼压升高主要是视近调节的作用，但也不能排除低头位导致房水、眼静脉回流阻力增加以及眼球供血、房水分泌增加而提高眼内压的作用。但还要考虑晶状体因重力作用下沉而加重调节性瞳孔阻滞。
为什么视近调节升高眼压的作用是远视眼大于正视眼、正视眼大于近视眼？首先是因为远视眼在视近阅读时所用的调节力大于正视眼、正视眼又大于近视眼的缘故。近视眼视近清楚，不需太大的调节力，形成调节性瞳孔阻滞的程度要轻，升高眼压的作用也就弱。学生近视眼之所以停留在轻、中度近视眼（单纯性），而不再继续发展加重，主要原因可能是：随着近视度的加深，读写作业时需要的视近调节力降低，调节性瞳孔阻滞的程度也随之减轻。
还有这样的问题，既然远视眼视近调节力及由此引起眼压升高的作用力大，导致眼球增大、眼轴延长的作用力也应相应增大。为什么一些远视眼并没有随年龄的增长而向正视及近视眼转化，仍然停留在远视眼状态？远视眼是一个疾病名称，和少年儿童生理性远视不同，远视眼有先天发育异常的病理解剖学基础（主要可能是房水排出通道相对比较宽大，房水排出的阻力较正常偏低）。一般来说，远视眼的眼压较正视眼及近视眼都要低，视近调节时升高眼压虽然可能较明显，但没有超过眼压正常值或超过不多，不产生导致眼球增大的作用力。另外，中、高度远视眼在使用最大调节力时仍不能清晰地视近作业，不得不配镜或尽量避免近距离读写，以此减轻了视近调节力，从而也就避免了向近视化方向发展。另外，可能由于远视眼的房水排出通道相对比较宽大，房水排出阻力较正常低，停止阅读后，眼压很快下降，在没有产生眼球扩张作用力之前，眼压已经下降到正常水平以下了。
（闫志鹏）