葡萄膜黑色素瘤
【概述】
葡萄膜黑色素瘤是成年人最常见的原发性眼内恶性肿瘤，中老年人多见，但10岁以上各年龄组均可发病。发病率与种族有关，白种人发病率较有色人种高，有报道白种人的发病率为5/1000000～8/1000000，而亚洲人中同本人为0.0025/10000。本病发病原因不详，患有眼部及眼周皮肤黑色素细胞增多症、皮肤黑色素瘤、Ⅰ型神经纤维瘤等疾患的人群，发生葡萄膜黑色素瘤的概率显著增大。对于葡萄膜黑色素瘤的分类，临床上按肿瘤的起源分为：①脉络膜黑色素瘤（占80%）；②睫状体黑色素瘤（占12%）；③虹膜黑色素瘤（占8%）。另外，病理一七根据肿瘤的细胞成分分为：①梭形细胞（占45%）；②上皮样细胞（占5%）；③混合型细胞（占45%），即含有不同比例的梭形细胞和上皮样细胞；④坏死型（占5%），该型因肿瘤坏死明显而难以对肿瘤细胞进行分类。一般认为梭形细胞分化较好，恶性程度相对较低。
（一）脉络膜黑色素瘤
【症状】
视物不清、视物变形、视野缺损、闪光感等是本病的常见症状。症状出现早晚与肿瘤生长部位有很大关系，一般位于周边的肿瘤症状出现较晚，病情易被耽误。
【体征】
肿瘤有弥漫型和局限型两种表现。弥漫型肿瘤在脉络膜层间内生长并向周边扩展，边界不清，极少侵犯Bruch膜，临床少见。临床上最多见的是局限性肿瘤，其典型的表现为：肿瘤呈棕黑色半球形隆起，边界较清，表面有橘红色色斑，常伴有不同程度的渗出性视网膜脱离，如肿瘤突破Bruch膜生长则呈具特征性的蕈状。另外，临床上肿瘤可呈扁平、半月、椭圆、分叶及不规等形状；因肿瘤表面视网膜色素上皮层的完整程度及肿瘤色素含量差异，肿瘤的颜色可为淡黄色、灰白色、棕灰色、灰黑色等，对于无色素型肿瘤，可观察到瘤体内粗大的血管；如肿瘤穿透视网膜向玻璃体腔生长，引起玻璃体积血。
【辅助检查】
肿瘤超声波检查中，A超为中等和低反射波幅，前部反射较高，往后逐渐降低；B超肿瘤呈低回声，可见脉络膜凹陷征。眼底荧光素血管造影（FFA）和吲哚青绿荧光血管造影（ICGA）在本病无特征性改变，主要用于鉴别诊断。CT检查亦无特征性表现，但可显示肿瘤是否出现眼外生长。MRI检查特点为：T 1加权相对于玻璃体为高信号，T 2加权则为低信号。对于疑难病例可通过细针穿刺或玻璃体手术取标本进行活检。
【鉴别诊断】
1.脉络膜色素痣 呈灰黑色，色素分布均一，扁平状，厚度多小于2mm，直径一般不大于6mm，定期观察病变变化不大。
2.先天性视网膜色素上皮增生 小而非隆起的晕圈样病变，通常比脉络膜色素痣和恶性黑色素瘤颜色深，色素分布不均呈蚕食状，定期观察病变无变化。
3.脉络膜转移癌 无色素性肿物，常位于后极部特别是黄斑部，约25%的病例为双眼或多病灶发病，部分病例和脉络膜黑色素瘤的鉴别较难，详细的全身体检可发现原发肿瘤。
4.脉络膜骨瘤（见脉络膜骨瘤）。
5.黑色素细胞瘤 为良性肿物，常在视盘旁，和脉络膜黑色素瘤的鉴别较难，但本病可双眼发病，生长缓慢，对视力影响较小。少数病例可恶性变。
6.脉络膜血管瘤（见脉络膜血管瘤）。
7.其他 脉络膜脱离、脉络膜出血、视网膜下出血、淋巴瘤、视网膜神经胶质瘤、后巩膜炎等也可误诊为脉络膜黑色素瘤，要注意根据病变的特点加于鉴别，如一时难以鉴别可密切观察，必要时借助活检明确诊断。
【治疗】
传统的治疗方法是眼球摘除手术，然而自20世纪中叶开始，眼球摘除已逐渐被各种保留眼球的治疗方法所替代。大量回顾性研究表明，接受眼球摘除的患者其存活率和接受其他局部治疗的患者比较并无明显差异，因而现代治疗脉络膜黑色素瘤多首选保留眼球的治疗方法。
治疗方法的选择主要依据肿瘤大小、生长部位及生长情况等综合考虑：厚度小于3mm、基底部直径小于10mm的小肿瘤选择TTT或放射敷贴器作近程放射治疗；厚度3～5mm，基底部直径10～15mm的中等大肿瘤选择近程放射治疗；厚度大于5mm，基底部直径小于16mm的大肿瘤选择近程放射治疗、经内眼切除联合近程放射治疗（肿瘤位于后部）或经巩膜外切除联合近程放射治疗（肿瘤位于前部）；大肿瘤如基底部直径大于16mm、累及视盘或出现严重玻璃体积血、肿瘤突破巩膜壁等情况则行眼球摘除。
（二）睫状体黑色素瘤
【症状】
早期多无症状，晚期可因肿瘤压迫晶状体而出现视力下降、视物变形等症状，如肿瘤引起青光眼可出现眼胀痛。
【体征】
肿物位于睫状体并可累及虹膜，肿瘤色素含量可多可少。弥漫型肿瘤可沿睫状体生长形成环形肿瘤，并容易累及前房角引起继发青光眼。结节型肿瘤常挤压晶状体而引起晶状体半脱位和白内障。渗出性视网膜脱离常见。肿瘤相对应的巩膜表面可见局部的血管扩张。(https://www.daowen.com)
【辅助检查】
多数病例依据裂隙灯显微镜、房角镜或三面镜检查可做出诊断。眼部超声检查特别是超声生物显微镜（UBM）对本病的诊断与鉴别诊断可以提供帮助。
【鉴别诊断】
1.腺瘤和腺癌 临床表现与睫状体黑色素瘤很相似，两者常混淆，不少病例需依据病理检查做出鉴别诊断。
2.睫状体囊肿 睫状体黑色素瘤多为实性肿物，多数通过UBM检查可做出鉴别，但少数睫状体黑色素瘤可出现囊性变，此时鉴别诊断较困难。
3.神经鞘瘤 为良性肿瘤，常位于睫状体和前部脉络膜，肿瘤本身虽无色素，但因表面覆盖有色素上皮故呈灰黑色，与睫状体黑色素瘤很相似，常依据病理检查做出鉴别诊断。
4.表层巩膜炎 睫状体黑色素瘤相对应的巩膜表面可见局部的血管扩张，但多无压痛感。
【治疗】
可选择近程放射治疗或经巩膜外切除联合近程放射治疗。弥漫型肿瘤或肿瘤太大已出现青光眼、出血等则行眼球摘除。
（三）虹膜黑色素瘤
【症状】
早期无症状，患者可因眼外观异常就诊。肿瘤引起青光眼者可出现眼胀痛。
【体征】
肿物多位于虹膜下方，可呈黑色、棕色、粉色或黄白色，取决于病变所含色素和血管的多少。弥散型肿瘤因沿前房角扩散可引起眼压高，节结型肿瘤可引起瞳孔变形、晶状体局部混浊，如接触角膜内皮可引起角膜失代偿。
【辅助检查】
多数病例依据裂隙灯显微镜、房角镜检查可做出诊断。超声生物显微镜（UBM）可以帮助了解肿瘤是否累及到睫状体。
【鉴别诊断】
1.虹膜色素痣 色素痣一般偏平，表面无血管，很少引起瞳孔变形，生长缓慢。
2.虹膜转移癌 与无色素的虹膜黑色素瘤很相似，有原发肿瘤病史可帮助鉴别。
3.虹膜囊肿 为囊性病变，发展缓慢。
4.虹膜异物 虹膜异物因生锈和机化可与黑色素瘤混淆，一股有外伤史和角膜穿通伤瘢痕。
【治疗】
如肿瘤较小可行肿瘤局部切除，病变累及1/3以上虹膜的人肿瘤和弥散型肿瘤行眼球摘除。
【自然病程和预后】
一般经过合理治疗，肿瘤患者5年和10年的生存率约分别为80%和64%。而接受保留眼球治疗的患者中，患眼5年期肿瘤有效控制率可高达80%～92%。本病可因肿瘤全身转移而危及生命，最常见转移到肝脏和肺部，也见于骨骼、中枢神经系统和皮下等，因此患者要定期接受眼部和全身检查。眼部检查在病情稳定后一般每3～6个月复查一次，全身体检每6个月一次，主要内容包括腹部超声、胸部X线检查、全身骨扫描等。