五、脉络膜转移瘤
【概述】
脉络膜转移瘤是最常见的眼内恶性肿瘤，但在临床常因患者无症状或全身状况差而被漏诊。转移到眼部的肿瘤绝大多数位于脉络膜，也可位于视网膜、视盘、玻璃体、睫状体、虹膜，结膜等部位，但较罕见。转移瘤一般生长较快。原发肿瘤的好发部位存在性别差异：男性患者多见于肺部，而女性常见于乳腺。另外，胃肠道、甲状腺、胰腺、肾脏、皮肤及生殖系统等的恶性肿瘤也可转移到眼部。部分患者脉络膜转移瘤的临床表现早于原发肿瘤。脉络膜转移瘤的患者中，约30%的病例合并有其他部位一处或多处转移病灶，主要累及骨骼、肺、脑、肝以及淋巴结等。
【症状】
常出现视物模糊、眼前黑影和视物变形等症状，来源于肺癌的转移瘤还会引起眼疼。
【体征】
病变多位于后极部，单个或多个病灶。病变呈斑块状或蕈状隆起，边界不清，肿瘤表面见不到大血管。肿瘤多为黄白色，但来源于肾脏和甲状腺的肿瘤可为淡棕色或橘红色，来源于皮肤恶性黑色素瘤者呈棕黑色。常常合并有明显的渗出性视网膜脱离，晚期病变会引起新生血管性青光眼和白内障，位于前部的肿瘤可出现相应部位的表层巩膜血管扩张。约30%的患者双眼发病。
【辅助检查】
肿瘤超声波检查中，表现为中高回声。眼底荧光素血管造影（FFA）和吲哚青绿荧光血管造影（ICGA）在本病无特征性改变，主要用于鉴别诊断。CT检查亦无特征性表现，但可显示肿瘤是否出现眼外生长。MRI检查特点为：T1加权相对于玻璃体为高信号，T2加权则为同等或低信号。(https://www.daowen.com)
对于疑难病例可通过对原发肿瘤和眼内肿瘤进行活检，并通过对标本进行免疫组化染色协助诊断，如：HTM-45对黑色素瘤、嗜铬粒蛋白和突出素对良性肿瘤和其他神经内分泌瘤、细胞角蛋白对恶性肿瘤、HCG对生殖细胞肿瘤等肿瘤的诊断有帮助。
【鉴别诊断】
本病临床中易与脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤和脉络膜骨瘤混淆，具体鉴别方法参见相关章节。
【治疗】
脉络膜转移癌生长相对较快，一旦确诊应尽快治疗。眼球摘除不作为首选治疗。如果患者正在或近期要对原发肿瘤行全身化学治疗，脉络膜转移瘤可暂时定期观察，在全身治疗期间眼肿瘤有可能消退。如患者无针对原发肿瘤的全身化疗或全身化疗后转移瘤仍继续生长，则要对转移瘤行眼局部治疗：高度小于3mm的肿瘤可行激光光凝、TTT、冷冻等治疗；较大的肿瘤利用放射敷贴器行近距离局部放疗；弥漫生长的肿瘤或合并有严重渗出性视网膜脱离的肿瘤可行眼部远程放射治疗。该肿瘤对放射治疗非常敏感，常在治疗后2～3周可观察到肿瘤明显缩小甚至完全消失。
【自然病程和预后】
已出现脉络膜转移的肿瘤患者，其生存期为1.5～72个月之间，中位数为13个月。眼局部治疗特别是放射治疗对脉络膜转移瘤疗效良好，绝大多数患者可在有生之年保留眼球和视力。
（王向华）