视网膜母细胞瘤
【概述】
视网膜母细胞瘤（RB）是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。活产儿患病率大约为1∶18000，无种族和性别差异。平均诊断年龄双眼患者为10个月，单眼患者为2岁，多数（约90%）在3岁前诊断，7岁以后少见，成年人发病非常罕见。目前已经确定RB的发生是由基因突变引起的，人类RB基因位于13号染色体长臂1区4带（13q14）。如RB基因突变发生在亲代的生殖细胞或早期胚胎，这样由此发育形成的个体中所有的细胞（包括生殖细胞）均有此突变，因此具有遗传性，为常染色体显性遗传；如突变发生于体细胞（视网膜细胞）则不具遗传性。遗传型约占40%，非遗传型约占60%。双眼患者一般是由生殖细胞变异引起，具有遗传性；单眼患者之中，约有15%也是由生殖细胞变异引起。三侧性RB是指在双眼发病的基础上，蝶鞍或者松果体出现原发肿瘤，属于双眼发病的一种特殊类型。
【症状】
患儿多因眼外观异常来就诊，瞳孔区发白（白瞳症）和斜视是最主要的就诊原因，部分患儿会出现眼红和眼部不适（揉眼）。较大的患儿会主诉视力下降、眼前黑影等症状。三侧性RB可出现头痛、呕吐、发热、癫痫发作。
【体征】
早期病变扁平或隆起于视网膜表面，呈白色或半透明状，表面光滑边界清：随着病情发展，内生型肿瘤向玻璃体腔内突起，肿瘤细胞在玻璃体内播散种植引起玻璃体混浊。外生型肿瘤则在视网膜下形成肿块，常常引起明显的渗出性视网膜脱离；眼内较大的肿瘤会引起虹膜红变、继发青光眼、角膜水肿、玻璃体积血.等；有些坏死性RB会引起明显的眼周围炎症，呈眶蜂窝组织炎表现。晚期肿瘤侵犯到眼眶会引起眼球肿胀外突；弥散生长的肿瘤常见于发病年龄较大的患儿，在玻璃体腔和前房出现白色雪球样混浊，形成假性前房积脓，而眼底见不到明确的肿瘤，容易误诊为眼内炎。
【辅助检查】
B超检查显示眼内占位病变中有因肿瘤钙化形成的斑点状高反射回声，可见到声影；CT同样可显示眼内占位有钙化斑，并可显示肿瘤是否出现眼外生长以及在的颅内有无三侧性RB。MRI的检查意义与CT相似，其信号特点为：T 1加权RB为中低信号，相对于玻璃体为高信号；T 2加权为中等信号，低于玻璃体信号。通过细针穿刺或玻璃体手术取标本进行活检会极大增加肿瘤向眼外扩散的危险性，因而应尽可能避免。(https://www.daowen.com)
【鉴别诊断】
能引起白瞳症的其他眼病均可与RB混淆，常见的有Coats病、永存增生性原始玻璃体（PHPV）、早产儿视网膜病变、眼弓蛔虫病、先天性白内障、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、混合错构瘤、Norrie病、脉络膜缺损等。对白瞳症患儿要注意详细询问病史及家族史，常规全身麻醉下散瞳行双眼检查，根据视网膜有占位性病变以及眼部超声波检查肿瘤有明显的钙化现象RB诊断不难。
【治疗】
视网膜母细胞瘤的治疗要根据不同的情况制订个性化的治疗方案。早期小肿瘤患者可选择眼局部治疗，如冷冻治疗、激光光凝治疗、经瞳孔温热疗法治疗（TTT）、局部放射治疗等；中期较大的肿瘤以及合并有明显渗出性视网膜脱离的肿瘤选择化学减容治疗联合眼局部治疗；晚期肿瘤患者选择眼球摘除和全身化疗；如果出现肿瘤眼球外生长，则行眼球摘除、全身化疗、放射治疗，出现肿瘤全身转移的患者还需通过强化的全身化疗联合自体干细胞移植的方法来治疗。
【自然病程和预后】
如不治疗RB患者几乎无生存可能。眼球摘除手术曾经是治疗RB的经典方法并挽救了大部分患者的生命。自20世纪后期始，随着医学技术的发展，RB的治疗理念发生了重大改变，治疗目的不再仅为挽救生命，还要尽可能地保留眼球和保存视力。目前发达国家RB患儿的存活率已达到95%左右，而在眼球保存率方面，早期和中期肿瘤眼在90%以上，小部分晚期肿瘤眼也得以保存。
（卢跃兵）