病例3 IVUS指导下的平行导丝技术
●病史及入院情况●
●患者男性，66岁，劳力性胸闷、胸痛5年，加重5天。
●危险因素：高血压（+）。
●实验室检查：cTnT 0.13 ng/L，CREA 78 μmol/L，eGFR 89.41 ml/（min·1.73 m2），LDL 1.40mmol/L。
●心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF导联Q波形成（图4—0—9）。
●心脏彩超：LVED 47mm，LVEF 64%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、缬沙坦。
图4—0—9 心电图示Ⅲ、aVF导联Q波
●既往诊疗：3年前于外院造影显示三支病变，回旋支及前降支CTO，未处理。
●第一次介入治疗●
前降支近段完全闭塞，右冠状动脉近端植入DES 3.5mm×38mm；回旋支植入DES 2.25mm×30mm、2.5mm×18mm，无对侧侧支可用（图4—0—10）。
●第二次介入治疗（2周后）●
1.策略 无逆向可用侧支，选择前向策略。(https://www.daowen.com)
2.入路 TR 7F EBU 3.75。
图4—0—10 前降支近段完全闭塞，右冠状动脉及回旋支置入支架（续后）
（图4—0—10续图）
图4—0—11 IVUS明确前降支闭塞残端位置
3.手术过程 IVUS指导明确闭塞开口位置（图4—0—11），Corsair 135支撑下Fielder XT—A、GAIA Second导丝尝试时，易进入闭塞近端瘤样扩张处（非闭塞开口处）；调整导丝指向闭塞开口，无法穿透纤维帽，易滑入对角支。启动平行导丝，GAIA Second从下沿膨大处进入闭塞段，此时患者出现胸痛，造影显示对角支近端夹层导致血管闭塞。2.5mm×15mm球囊先扩张对角支开口恢复血流，在对角支紧邻开口处植入1枚药 物支架2.5mm×28mm（图4—0—12）。内膜下的GAIA Second导丝作为参照，启动平行导丝技术。微导管Corsair 135支撑下送GAIA Third导丝重新穿刺近端纤维帽后，以第一根导丝为参照，推进第二根导丝，垂直位造影显示GAIA Third导丝进入远端真腔（图4—0—13）。前降支植入2枚药物支架 2.5mm×33mm、3.0mm×33mm，对角支开口使用DCB 2.75mm×26mm治疗（图4—0—14）。最终结果见图4—0—14。
图4—0—12 对角支近端夹层导致血管闭塞，球囊扩张后在对角支紧邻开口处植入药物支架
（图4—0—12续图）
图4—0—13 平行导引钢丝技术
图4—0—14 最终结果：前降支植入药物支架，对角支开口使用DCB
●总结●
平行导丝可以互为参照，当假腔特别易进入时，可用一根导丝占据假腔，再用另一根导丝尝试穿刺开口纤维帽进入真腔。
（术者：卢文杰；指导：邱春光）