平行导丝技术操作要点
CTO病理组织学研究认为，在近中期闭塞病变内甚至长期闭塞病变内均存在内膜内疏松组织，因此，利用锥形头端聚合物涂层的软导丝作为首选导丝，进行内膜内疏松组织寻径技术可以作为大部分CTO正向技术的首选方法，以最大限度地减少对CTO结构的破坏；如果软导丝前行受阻，可以升级同样性能的导丝继续操作，此时导丝可能进入斑块内，即开始进行斑块内寻径技术。当以上两种寻径技术失败，即导丝偏离预判路径或导丝头端超越远端纤维帽，即启用平行导丝技术。
1.首选导丝 首先使用工作导丝引导微导管接近闭塞段纤维帽。对于锥形残端的CTO，首选锥形头端聚合物涂层的软导丝进行尝试，如该导丝不能突破纤维帽，可以升级导丝穿刺纤维帽，成功后跟近微导管后即刻降级为初始导丝再行尝试；对于齐头闭塞的CTO，可以直接选择较硬的穿刺导丝，然后导丝降级。
2.冠状动脉造影（CAG）选择至少两个垂直体位的对侧或同侧CAG，结合术前冠状动脉CTA成像及钙化点分布，判断第一根导丝与远端血管真腔的空间位置，同时仔细观察其走行，推断可能偏航的位点，以规划第二根导丝的行进路线。
3.尽早启用平行导丝 如果闭塞段较短，首根导丝可做适当调整进行尝试，如闭塞段较长，当第一根导丝偏离预定路径，无论是否接近远端真腔，应该立即启用平行导丝，避免反复操作首根导丝致假腔扩大及血肿形成，导致第二根导丝操控困难。
4.微导管的选择 在做微导管交换时需要球囊锚定，如使用双腔微导管需要7F指引导管才能兼容，而此时保持第一根导丝的稳定非常困难，所以平行导丝技术中通常选择6F导管兼容的单腔微导管作为辅助工具，利于控制导丝方向，需要时可以及时跟近。
（1）双腔微导管：优点是利于更换CTO导丝，且能在穿刺纤维帽时提供好的支撑力；缺点是需要CTO段内支撑时微导管不能跟近，同时双腔微导管对操控第二根导丝穿刺方向有影响。通常用于长段CTO病变，当第一根导丝近端大部分在真腔，远端进入内膜下时（IVUS确认），送入双腔微导管巩固战果，再送入第二根导丝操作，利于第二根导丝在IVUS指导下进行平行导丝寻找真腔。
（2）单腔微导管：优点是方便第二根导丝操控，CTO导丝塑形不受影响，必要时微导管可以跟近至导丝头端进行操作。此时，通常以第一根导丝为参照，微导管内的导丝作为操控导丝，多体位造影判断可能正确的CTO入口。
5.更换及操作其他器械时，保证第一根导丝的初始位置（trapping technique）保留第一根导丝在初始位置非常重要，在退出或重新送入微导管时，可以使用球囊在导管内锚定，以防止器械的进出改变第一根导丝的初始位置。
6.第二根导丝的选择及操作 第二根导丝选择需根据CTO的残端形态、组织硬度，使用第一根导丝的体验及想要达到的目标来确定，根据CTO段病变特点及操作时的触觉反馈确定升、降级的时机，并非在起始即升级导丝硬度。
（1）微通道及疏松组织寻径：如纤维帽不坚硬，通常选择相同性能导丝（或进行适当升级），在第二根导丝进入闭塞段后（原通道或重新穿刺）重新探寻正确的入口，行两个以上垂直体位的造影以确定第一根导丝与血管真腔的空间位置关系，规划第二根导丝的行进方向。第二根导丝头端通常塑形为1mm单弯，必要时塑双弯。在第二根导丝推进时需密切注意导丝头端形态变化，旋转与推进或回撤交替进行，通过旋转改变导丝方向，让导丝主动探寻微通道及疏松组织，避免推送用力过大及旋转过多造成内膜下空间扩大，然后根据触觉反馈及前进路线确定导丝方向是否正确。
（2）斑块内寻径：进行斑块内寻径或术者计划开辟新的路径时，起始即进行导丝升级。如第一根导丝操作时前行阻力较大，预示其可能进入到较硬的斑块内，此时导丝的操作需更加谨慎，一旦导丝进入内膜下，其前行阻力会突然变小，若再进行操作使导丝前行，则进入真腔的机会大大减小，应迅速启动平行导丝升级技术。第二根导丝通常选择较硬的锥形头端非聚合物涂层硬导丝（如GAIA Second系列、Conquest系列等），以第一根导丝为参照，旋转推进第二根导丝。
（3）重新寻找入口：长段CTO内组织的异质性大，遇到钙化病变时导丝可能被引导进入两个方向，因此当操控导丝不能沿规划的路径行走时，需回撤旋转导丝，调整导丝行进的方向；或重新穿刺纤维帽找寻正确径路，特别适合于导丝在较硬的闭塞段内操作且不能到达真腔时使用。
（4）何时交替操作两根导丝（角色转换）？通常不进行交替操作，除非第二根导丝不能进入规划的路径。交替操作两根导丝时最好选择7F及以上的大腔指引导管，使用两根微导管，两根导丝互为参照，交替操作。
（5）何时跟进微导管？不要轻易推进微导管，尤其是在操作第一根导丝时。因微导管跟近后即对通道进行了扩张，第二根导丝对入口选择的控制就变得非常困难，除非确认导丝近端在真腔，或闭塞段过长需要微导管支撑，或闭塞的不同节段需要不同性能的导丝。但当导丝无限接近真腔且无法到达时，可推进微导管，更换导丝升级硬度，或重新对头端进行塑形，以利于远端纤维帽的穿刺。
（6）平行导丝操作的误区：导丝的升级与否取决于对CTO病变的判断及第一根导丝操作时的触觉反馈，起始即升级导丝硬度并非总是正确的选择；第二根导丝通常是尝试选择正确的CTO入口，而非用硬导丝“扎”过去；操作平行导丝前行时并非一定与参照导丝“平行”，特别是用于微通道或疏松组织寻径时，第二根导丝可能会与第一根导丝交叉前行。
7.血管内超声（IVUS）指导下的平行导丝技术 因IVUS导管进入闭塞血管内首先需要对其进行球囊扩张，可使假腔进一步扩大而挤压真腔，使导丝进入真腔更加困难，因此不作为初始技术手段。IVUS指导下的平行导丝操作主要有2个作用：一是用于无残端CTO的纤维帽穿刺，实时指导第二根导丝穿刺位点，或穿刺后确认入口是否正确；二是当假腔扩大致使第二根导丝无法到达真腔时使用IVUS指导平行导丝寻找真腔的入口，指导第二根导丝的行进方向。
进行上述所有技术操作时，当导丝接近血管真腔前，每前进1～2mm即应选择两个垂直体位造影以确认并调整导丝行进方向，避免导丝在假腔内超越闭塞段行走过远，使血管真腔受压，致使导丝再进入困难。