IVUS在“正向技术”中指导导丝重回真腔的应用
图5—0—17 口闭塞病变穿刺位置示意图
当CTO导丝进入闭塞段起始部中心位置时，远端容易通过闭塞段进入远端真腔；当CTO导丝靠近嵴部进入时，因太靠近外弹力膜极易行走于内膜下，难以进入真腔（摘自JACC Cardiovasc Interv，2011，4：941—951）
图5—0—18 RCA近段CTO病变
冠状动脉造影未见闭塞段残端，IVUS置于红线标示的分支内回撤（A），可见闭塞段起始部位于12～15点，未见明显微通道，以低回声斑块为主（B），IVUS实时指导GAIA Second靠近嵴部穿刺进入闭塞段起始部（C、D），IVUS向分支血管远端推送，可见导丝位于内膜下（E），逆向造影可见导丝远端位于假腔（F），撤回内膜下GAIA Second重新调整导丝进入斑块内（G），预扩球囊扩张后可见IVUS位于斑块内（H）
图5—0—19 RCA远段CTO病变
RCA远段CTO病变（A），GAIA Third通过闭塞段进入PD支，调整入PL困难，于PD支植入支架（B），IVUS寻找PL支开口（C），支架后可见闭塞段起始部位于1～3点（D），IVUS实时指导GAIA Third穿刺PL支，逆向造影证实导丝远端位于假腔（E），IVUS可见导丝于3点进入内膜下（F），重新调整GAIA Third直至导丝于1～2点支架后进入PL支闭塞段斑块内（G），预扩球囊扩张后可见IVUS位于斑块内（H），最后造影结果（I）。PD，后降支；PL，后侧支
在“正向技术”开通CTO介入操作中，IVUS不仅可以帮助术者判断导丝的真假腔位置，当CTO导丝走行于假腔时，IVUS还可以帮助术者寻找合适的位置指导导丝重回真腔（图5—0—20）。为了避免假腔进一步扩大，应尽早使用IVUS避免术者操作导丝盲目前行。术者应熟悉指引导管对器械的兼容能力，IVUS实时指导时选择7F甚至8F指引导管；确认内膜下位置，根据斑块性质选择合适的位置重返真腔，一般选择从闭塞段真假腔交汇处斑块内重回是较容易的，存在严重钙化时则从远端参考位置内膜下重回真腔（图5—0—21）。Finn等人对157例（84例内膜下，73例斑块内）CTO PCI患者的研究表明，除一年内内膜下支架组MI和TLR的概率较斑块内支架组略高，一年随访的TVR和全因死亡率及心源性死亡率并无显著上升。IVUS指导假腔重回真腔可以明确真腔位置，提高定向精准穿刺成功率（图5—0—22～图5—0—25）。
图5—0—20 IVUS实时指导导丝重回真腔示意图
将IVUS导管置于假腔起始部，在真假腔交汇处实时指导导丝穿刺闭塞段斑块，直至导丝重回斑块内(https://www.daowen.com)
图5—0—21 参考位置内膜下重回真腔示意图
当闭塞段斑块内存在严重钙化时，假腔内导丝穿刺重回斑块内较困难，可寻找如图所示参考位置内膜下穿刺重回真腔
图5—0—22 LAD近中段完全闭塞（续后）
LAD近中段完全闭塞，逆向造影示GAIA Second进入假腔（A），IVUS导管于对角支示LAD闭塞段起始部位于2～5点（B），IVUS导管于对角支指导GAIA Second穿刺，导丝于3点进入闭塞段起始部（C），逆向造影示导丝远端仍在假腔（D），沿假腔内GAIA Second送入IVUS导管，可见真腔位于10～13点（E），根据分支血管关系进行“三维定位”，从对角支看LAD位于3点（B），则从LAD看对角支应该位于9点，那么间隔支位于4～5点，因为IVUS导管位于LAD的5点，所以假腔位于间隔支侧，真腔位于对角支侧（F），不同体位透视下调整另一GAIA Second朝向对角支侧真腔闭塞段斑块内穿刺（G、H），GAIA Second于10点穿刺重回斑块内（I），预扩球囊扩张后可见IVUS导管位于斑块内，黄线标示区域为CTO导丝穿刺导致的壁内血肿（J），最后造影结果（K）
（图5—0—22续图）
图5—0—23 RCA近端CTO病变（续后）
外院曾正向尝试，导丝Kunckle入假腔后放弃（A）。再次尝试首先利用近段分支血管指导GAIA Second穿刺，导丝于7点进入闭塞段起始部内膜下（B），逆向造影示导丝远端在假腔（C），IVUS沿GAIA Second送入6日前手术Kunckle所致假腔内，可见真腔位于9～13点，13～14点可见假腔内瘀滞的血液（D），IVUS实时指导下尝试GAIA Third穿刺，导丝于13点重回斑块内（E），逆向造影示导丝远端位于真腔内（F），预扩球囊扩张后可见IVUS导管位于斑块内，白色虚线标示区域为CTO导丝穿刺导致的壁内血肿（G），最后造影结果（H）
（图5—0—23续图）
图5—0—24 LAD开口闭塞
LAD开口闭塞，存在微小残端（A），GAIA Second、GAIA Third平行导丝技术正向尝试，逆向造影示导丝远端在假腔（B），IVUS沿GAIA Second送入，可见真腔几乎完全剥脱，IVUS实时指导GAIA Third尝试重回真腔（C、D），GAIA Third精确定位穿刺重回真腔（E），预扩球囊扩张后可见IVUS导管位于斑块内（F），最后造影血流TIMI 3级，可见远段存在壁内血肿（G），9个月随访造影结果（H）
图5—0—25 RCA近端CTO病变
RCA近端CTO病变，外院曾正向尝试，造影可见RCA全程血肿（A、B），IVUS实 时指 导GAIA Second于闭塞段斑块内穿刺（C），闭塞段可见大量钙化斑块，GAIA Second穿刺失败（D），IVUS导管向前推送越过闭塞段，于参考位置内膜下GAIA Third穿刺重回真腔（E），预扩球囊扩张后可见IVUS导管远段位于真腔（F），闭塞段位于内膜下（G），此处无较大分支血管，植入支架最后造影结果（H）