逆向侧支通路（“可利用”的侧支）的选择
任何一个CTO病变，可能会同时存在多个不同起源、不同走行的侧支循环。然而，只有适合逆向器械通过的侧支血管才能成为潜在的逆向通路选择，或称为“可利用”的侧支通路（interventional collateral）。McEntegart等人研究显示，存在“可利用”侧支通路的CTO病变仅占64%，仍有大约1/3的CTO病变存在侧支但无法为逆向CTO PCI所使用。因此，CTO PCI术前评价很重要，术者除了关注侧支循环的解剖分布之外，更重要的是去评价可见的侧支血管是否适合逆向器械通过，以寻找“可利用”的侧支作为逆向通路备用。
按照国外研究和个人经验，“可利用”侧支在解剖分布上仍然有规律可循，术者可重点评价这些“热点”侧支。对于RCA CTO，“可利用”的逆向侧支通路通常见于间隔支—PDA、LAD心尖部侧支—PDA、LAD心 尖部侧支—PLV、OM—PDA、LAD—RV的心外膜侧支。对于LAD CTO，逆向侧支通常选择PDA—LAD的间隔支、LAD闭塞两端的间隔支、对角支—LAD远段的心外膜侧支、RCA的圆锥支—LAD、RV/RA—LAD。对 于LCx CTO，常用的逆向侧支则包括LAD间隔支—LCx的PDA、RCA的PLV—AVC、PLV—OM、PDA—OM、LAD心尖部侧支—OM。
侧支血管能否作为逆向通路，一方面取决于术者经验和器械准备，另一方面则取决于侧支循环的解剖特征。术者应尽量通过双侧造影或高选择造影（tip injection）获得良好的影像学资料，认真阅片，从侧支类型（间隔支、心外膜侧支或桥血管）、侧支迂曲程度、侧支直径、侧支长度、侧支起源与汇入部位的解剖条件、侧支通路是否存在分支血管、逆向器械通过侧支的安全性7个方面对可能的侧支血管进行评价。简而言之，逆向侧支通路的选择，应兼顾手术效率和患者安全。
侧支类型直接影响到手术风险和复杂程度，是逆向通路选择首先考虑的解剖因素。间隔支是最为常用、最为安全的逆向通路。这是因为RCA和LAD闭塞病变最为多见，而间隔支侧支是这两类靶血管最为常见的侧支循环（占比＞50%），并且在解剖上为室间隔心肌所包绕，具有一定的可扩张性。而心外膜侧支作为逆向通路的应用比例则相对较低。欧洲、美国与日本的逆向CTO PCI注册研究显示，心外膜侧支应用比例分别为13%、33%和34%。与间隔支相比，心外膜侧支血管缺乏心肌组织的保护，血管更为迂曲且弹性较差，器械通过时极易发生血管损伤、血管穿孔和心脏压塞。对于供血范围较大的心外膜侧支，长时间手术操作还容易诱发严重心肌缺血事件。此外，心外膜侧支通路行程更长，有时需要特殊长度的手术器械或自制器械。因此，对于同时具有“可利用”间隔支和心外膜侧支的CTO病变，心外膜侧支原则上不作为首选的逆向通路（表10—0—1）。
表10—0—1 三种类型侧支血管作为逆向通路的比较
注：√，可以进行球囊扩张；◊，不可进行球囊扩张
除了心外膜侧支是逆向通路的不利因素之外，不利于器械逆向通过的特征还包括以下几方面。
（1）极度迂曲的侧支通路。按照McEntegart的研究定义，极度迂曲的侧支是指心外膜侧支在2mm长度内存在2个连续的、呈螺纹样的高周率扭曲，且扭曲在舒张期无法伸直松解，或者间隔支侧支存在≥1个螺纹样的高周率扭曲。高周率扭曲是指弯曲角度＞180°，且弯曲段长度＜侧支直径的3倍。
（2）直径过小的侧支血管：通常来讲，直径＜1mm的侧支血管尤其是心外膜侧支在逆向微导管通过后易发生严重损伤。
（3）路径过长的侧支血管。
（4）侧支血管的入口情况不佳，包括侧支血管与供血血管发出角度过小（＜45°）、供血血管在侧支发出处有狭窄病变或既往支架覆盖侧支开口。
（5）侧支血管的出口情况不佳，包括侧支与受体血管汇入角度过小（＜45°）、汇入处存在狭窄病变、汇入部位邻近或恰好位于CTO的远端纤维帽。
（6）在逆向导丝的走行方向上侧支血管存在多个分支（分叉），尤其是在侧支从供血血管发出后立即存在分支，或者扭曲部位存在分支发出。
（7）高损伤或高缺血风险的侧支：经优势的侧支逆向操作，易造成缺血事件。心外膜侧支如果直径过小（≤微导管外径的1/2），器械通过后易发生损伤。(https://www.daowen.com)
图10—0—5 侧支逆向通路的选择（病例1）
图10—0—5示63岁男性患者，急性前壁心肌梗死保守治疗8天后转诊至首都医科大学附属北京安贞医院。择期造影示前降支次全闭塞伴血栓影，右冠状动脉自第二屈膝部慢性完全闭塞（图10—0—5A）。开通前降支后，分析影像发现该患者存在4个侧支通路：回旋支发出的后侧支侧支（PL）、回旋支发出的房室支心外膜侧支（AC或AVCx）、前降支开通后的间隔支侧支、右冠状动脉同侧心外膜侧支（图10—0—5B）。AVCx和同侧侧支均为心外膜侧支，走行极度迂曲，且路径更长（McEntegart积分＞2分），不作为理想的“可利用”侧支。尽管间隔支粗大且平直，无明显分支发出，发出及汇入部位角度合适，但发出部位有支架覆盖，有急性心肌梗死致间隔支损伤风险（McEntegart积分为2分），其优势不如PL侧支明显。而CC 1级的PL心外膜侧支走行清楚且平直，无明显分支发出，发出及汇入部位条件良好（角度＞90°，局部无病变），McEntegart积分为1分，故逆向通路选择了PL侧支。Corsair微导管顺利地通过PL侧支到达闭塞血管（图10—0—5C），图10—0—5D是开通RCA CTO后的即刻结果。该病例提示侧支存在的不利解剖因素越少，越是真正理想的逆向通路。
图10—0—6 侧支逆向通路的选择（病例2）
图10—0—7 理想的逆向侧支通路
图10—0—6示60岁男性患者，右冠状动脉CTO，闭塞段较长，且近端解剖结构不明确（图10—0—6A），正向策略难度较大。侧支评价，可见前降支发出的2个侧支通路：间隔支—PDA、心尖部心外膜侧支—PDA（图10—0—6B）。图10—0—6B（右肩位）和图10—0—6C（左肩位）均显示心尖部心外膜侧支直径较大，但作为优势侧支器械通过后有缺血风险，同时存在至少1个高周率扭曲（红色箭头），而且在逆向行走方向上存在多个分支，McEntegart积分为4分。图10—0—6D示在前降支原支架内利用球囊阻断血流，仔细评价间隔支侧支：间隔支CC 1级，走行较为平直，无分支发出，侧支发出及汇入部位角度合适，不利因素只有1个—原支架覆盖了间隔支开口（McEntegart积分为1分）。故逆向通路选择了间隔支侧支。Sion导丝和Finecross微导管顺利地通过侧支到达闭塞血管（图10—0—6E、F）。图10—0—6G示采用AGT技术辅助反向CART，完成逆向导丝体外化。图10—0—6H是开通RCA CTO后的即刻结果。
任何一个侧支血管，如果存在上述不利的解剖因素越多，McEntegart积分也就越高（每个不利因素视为1分，共计8分），逆向器械将越不容易通过，手术风险也随之增加，不应作为理想的“可利用”侧支。最为理想的逆向侧支通路应首选间隔支侧支，同时还要求侧支血管应走行清晰、直径类似于冠状动脉分支（CC 2级）、路径中无严重迂曲和分叉、起源与汇入角度均＞90°（图10—0—7）。由于平直的心外膜侧支相对少见，故心外膜侧支直径是决定器械能否逆向通过的关键因素。因此，选择心外膜侧支时宜“大”不宜“小”。而在同等直径条件下，则应选择相对更为平直的血管。
值得指出的是，包括McEntegart研究在内的多个研究所评价的侧支都是造影可见的侧支血管（CC分级≥1级）。但实战经验已经告诉我们，间隔支直径大小不是影响器械通过的决定因素，这与心外膜侧支完全不同。即使造影“不可见”（CC 0级），器械仍有可能逆向通过。换言之，间隔支侧支能否作为“可利用”的逆向通路并不取决于血管直径。因此，为了寻找这些“不可见”但“可利用”的间隔支逆向侧支，术者可利用冲浪（Surfing）技术操控导丝进行有目的的尝试（图10—0—8），而不能拘泥于上述的不利因素而主动放弃最为安全的间隔支通路。
图10—0—8示40岁男性患者，半年前因STEMI在当地医院行急诊造影发现左主干急性闭塞，前降支未开通，在左主干—中间支植入支架。半年后到首都医科大学附属北京安贞医院尝试开通前降支。双侧造影示前降支开口慢性闭塞，并为支架覆盖，可见残端（图10—0—8A）。图10—0—8B示右肩位对侧造影可见PD发出多个间隔支（自PD发出，在接近PD处呈U形走行，U形底部朝向心尖部），仅有一个CC 1级间隔支侧支（红色箭头）与LAD远段汇合，该侧支走行清楚，无明显分支发出，从PD发出角度适合，但在汇入部位结构不清楚，可见更高密度的造影影（红丝圆圈），高度怀疑汇入部位呈螺旋样迂曲。图10—0—8C示正向失败后，尝试使用Sion逆向通过该可见侧支，但在汇入部位受阻，可见导丝头端打圈（红丝圆圈），因此不是理想的逆向侧支通路。使用微导管在PD造影，尝试在近端寻找其他“可利用”间隔支，未发现可见的、与前降支连接的间隔支（图10—0—8D）。图10—0—8E示使用Sion导丝快速旋转并推送（Surfing技术），通过不可见间隔支侧支进入LAD。图10—0—8 F示使用1.25mm球囊低压扩张间隔支后，1.7F APT微导管逆向到达LAD，并行高选择造影。图10—0—8G示以正向导丝为标记，逆向Pilot 200通过闭塞段进入正向指引导管，然后完成正向轨道建立。采用TAP技术，在LAD开口植入支架，图10—0—8H是术后即刻结果。该病例提示间隔支侧支通路选择宜“直”不宜“弯”；间隔支直径大小对逆向器械的通过影响较小，Surfing技术有助于通过“不可见”的间隔支，微导管通过困难时可以使用球囊对间隔支进行主动扩张。
图10—0—8 Surfing技术通过“不可见”间隔支逆向干预LAD CTO（病例3）（续后）
（图10—0—8续图）