同侧侧支—不容忽视的逆向通路

与对侧侧支相比，同侧侧支通常不作为首选的逆向通路选择。一项来自欧洲的多中心研究显示，在所有接受逆向CTO PCI的患者中，尝试通过同侧侧支进行手术的患者仅占17%。这一方面是因为“可利用”的同侧侧支占比相对较低，在实践中可遇而不可求；另一方面则与同侧侧支作为逆向通路的手术风险密切相关。经同侧侧支进行逆向CTO PCI，其并发症风险明显增加，主要表现为需要干预的侧支穿孔发生率升高（高达5.6%）。但毋庸置疑的是，同侧侧支依然是逆向CTO PCI的一个不容忽视的逆向通路，对于一些特殊CTO病变逆向通路可能是唯一的选择，如缺乏对侧侧支或其他侧支尝试失败、左侧冠状动脉弥漫狭窄病变的RCA CTO、合并RCA弥漫病变或闭塞的LAD CTO。

欧洲研究总结了不同CTO靶血管所存在的同侧侧支分布规律。对于左冠状动脉的CTO病变，常见的同侧侧支包括LCX/钝缘支至对角支/LAD的心外膜侧支（22%）、对角支—对角支/LAD（20%）、LAD末端心尖部—LCX/钝缘支（19%）、LAD通过间隔支至LCX/钝缘支（17%）、LCX/钝缘支至LCX/钝缘支的心外膜侧支（11%）、间隔支至间隔支的侧支（10%）、钝缘支至LAD的心外膜侧支（2%）、LCX的PL至PDA的侧支（1%）。

对于右冠状动脉的CTO病变，常见的同侧侧支包括：①锐缘支发出侧支至PD/PL（A型，38%）；②RCA近段发出侧支连接RCA远段（B型，13%）；③RCA近段发出侧支至后十字交叉（C型，29%）；④RCA近段发出侧支至PL（D型，29%）；⑤RCA近段的圆锥支发出间隔支到达PL或PDA（E型，17%）。A、D、E型同侧侧支在技术上可行，可作为同侧逆向PCI的血管通路（图10—0—9）。而C型同侧侧支亦可能通过器械，可作为逆向PCI的可能通路。B型同侧侧支并非逆向PCI的理想侧支路径，这是因为这类心外膜侧支通常更为迂曲，易发生血管并发症。

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图10—0—9　经E型同侧侧支逆向干预RCA CTO病例（病例4）

图10—0—9所示为46岁男性患者，造影示左主干末段病变及三支病变，前降支开口及中段存在严重狭窄，右冠状动脉慢性闭塞病变，其近端纤维帽解剖结构不清晰（图10—0—9A、B）。对侧支血管进行分析，可见前降支发出间隔支至后降支（图10—0—9C）。而右冠状动脉同侧亦存在多个间隔支侧支至后降支或后侧支，呈垂柳样分布（图10—0—9D）。由于左主干—前降支及回旋支均存在严重狭窄，如果从前降支发出的间隔支逆向通过，缺血风险较高。基于安全考虑，在正向途径失败后，尝试经右冠状动脉同侧间隔支侧支（Mashayekhi E型）进行逆向操作（图10—0—9E）。当Sion逆向通过后，选择外径更细、柔顺性良好的1.7F APT微导管到达闭塞血管远段（图10—0—9F）。最终采用单个指引导管，将Ultimate Bro 3逆向通过闭塞段并进入到指引导管内（图10—0—9G）。借助Tip-in技术建立正向轨道，成功开通右冠状动脉闭塞（图10—0—9H）。该病例提示侧支通路的选择应重视患者安全。对于左冠状动脉存在弥漫性病变的患者，如存在右冠状动脉的同侧侧支，且适合逆向器械通过，可作为逆向CTO PCI的侧支通路。

与对侧侧支一样，同侧侧支能否作为“可利用”的侧支通路也需要从前文提及的7个因素加以评价。同时，同侧侧支以心外膜侧支最为多见（可高达76%），逆向器械通过后所形成的闭合环直径常小于经对侧侧支通路，易发生牵拉相关的血管损伤和缺血。因此，经同侧侧支行逆向CTO PCI对术者经验、器械准备、操作技术、并发症处理能力都提出了更高的要求。逆向微导管的选择建议使用具有良好柔顺性、通过外径更小的微导管，导丝宜选择Sion系列、Fielder系列和Suoh 03。在操作技术上，为了减少牵拉所造成的血管损伤、缺血或迷走反射，应避免暴力推送微导管；正向导丝轨道的建立可选择Tip-in、Rendezvous技术替代逆向导丝体外化。由于同侧侧支逆向PCI发生冠状动脉穿孔的风险较高，就需要导管室常规准备弹簧圈、带膜支架及心包穿孔工具包，并且具有快速置入血流动力学辅助装置的能力。