病例8 反向CART技术开通右冠CTO病变
日期：2009年10月23日
●病史基本资料●
●患者男性，60岁。
●主诉：活动后胸痛5月余。
●简要病史：外院冠状动脉造影：左主干正常，左前降支中段狭窄60%后瘤样扩张，远段心肌桥，收缩期受压30%～50%；回旋支大致正常；右冠中段完全闭塞，远段可见前降支及回旋支提供的侧支显影。当时尝试介入治疗未成功。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（—），吸烟（+），脑梗死（+）。
●辅助检查
实验室检查：术前CK—MB 25 U/L，cTnT、LDL—C均正常。
心电图：窦性心律，不完全右束支传导阻滞。
心脏超声：左心房增大伴左心室舒张功能减退；主动脉根部及升主动脉增宽，主动脉瓣钙化。
●冠状动脉造影●
造影结果：左主干未见明显狭窄；左前降支管壁规则；左回旋支管壁规则，为右冠提供3级侧支循环；右冠中远段完全闭塞（图23—8—1）。
●治疗策略●
右冠闭塞段为锥形残端，但闭塞段较长，外院曾尝试过正向介入治疗，左冠经回旋支提供右冠较好的侧支循环，故首先尝试逆向介入治疗。
图23—8—1 右冠中远段完全闭塞(https://www.daowen.com)
图23—8—2 直接逆向介入治疗
图23—8—3 2.6F Tornus正向通过闭塞病变
●器械准备●
1.穿刺准备：左、右侧股动脉，分别置入7F、8F动脉鞘。
2.指引导管选择：8F EBU 4.0指引导管送至左冠口，7F JR 4.0右指引导管送至右冠口。
●介入治疗●
1.Fielder FC导丝和管腔扩张导管顺利通过回旋支侧支循环送至左室后支、右冠远段，但导丝未能逆向送入右冠中段，换用Fielder XT导丝送入右冠中段，前向造影见导丝位于假腔（图23—8—2）。
2.送入7F JR 4.0右指引导管，造影示近中段长病变，中段完全闭塞，Fielder FC导丝在微导管支撑下通过中段第一闭塞处至锐缘支，使用延长导丝退出微导管，Terumo 1.25mm×15mm球囊未能通过右冠闭塞处；换用Tornus（2.1F）通过闭塞病变处，再用Tornus（2.6F）通过闭塞病变处（图23—8—3）。
3.采用反向CART技术，取Voyager 2.5mm×20mm球囊在右冠中段以10 atm持续扩张，再次逆行操作Fielder XT导丝，以球囊为标志，逆向通过右冠闭塞处进入右冠指引导管（图23—8—4）。
4.Voyager球囊在指引导管内18 atm持续扩张锚定逆向导丝，推送管腔扩张导管至右指引导管内，送入300cm Fielder FC导丝完成体外化（图23—8—5）。
5.Voyager球囊以（16～18）atm×5s多次扩张右冠，Partner 2.5mm×36mm雷帕霉素药物支架以16 atm×10s扩张释放，串联植入Partner 3.0mm×36mm雷帕霉素药物支架以18 atm×10s扩张释放，再串联植入Cypherselect 3.5mm×33mm药物支架以20 atm×10s扩张释放于近段及开口。复查正向造影示支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级，未见远端夹层或造影剂外渗，复查逆向造影示侧支血管无造影剂外渗（图23—8—6）。
●术后结果●
1.即刻结果：支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级，未见远端夹层或造影剂外渗，复查逆向造影示侧支血管无造影剂外渗。
图23—8—4 反向CART技术
图23—8—5 导引钢丝体外化
图23—8—6 置入支架后最终结果
2.术后观察和看护：术后当日患者出现腹部不适伴大汗，心电图无明显变化，心脏超声提示少量心包积液。转至监护室观察2日后心包积液吸收，患者症状改善。病程中无缺血事件，出院用药（西洛他唑、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀、氯沙坦、氢氯噻嗪、奥美拉唑）。
3.远期结果：出院后无胸闷、胸痛等不适，未至我院复查冠状动脉造影。
●小结●
逆向介入治疗时逆向导丝无法通过闭塞段时可采用反向CART技术，采用该技术时切忌通过正向指引导管注射造影剂。
（秦 晴 汪若晨）