病例9 平行导引钢丝技术开通前降支CTO病变
日期：2010年10月21日
●病史基本资料●
●患者男性，60岁。
●主诉：活动后胸闷1年余，PCI术后1年。
●简要病史：1年前于我院行冠状动脉造影示：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄60%，中远段弥漫性长病变，最窄处狭窄90%，第一对角支管壁不规则，狭窄50%；左回旋支弥漫性病变，近段狭窄90%伴不稳定征象，狭窄后轻度瘤样扩张，中远段长病变，最狭窄95%，高位钝缘支中段狭窄90%，第二、第三钝缘支细小，未见明显狭窄；可见左冠提供少量侧支至右冠远段。右冠近段狭窄30%，中远段弥漫性病变狭窄80%～90%，后三叉前次全闭塞，远段血流缓慢，左室后支近段狭窄40%。行右冠、回旋支PCI术。
●既往史：高血压（+），糖尿病（+），高胆固醇血症（—），吸烟史（+）。
●辅助检查
实验室检查：术前cTnT、CK/CK—MB、LDL—C均正常。
心电图：窦性心动过缓；一度房室传导阻滞；V3～V6导联T波低平、浅倒置。
心脏超声：左心房增大。
●冠状动脉造影●
1.第一次入院治疗造影结果：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄60%，中远段弥漫性长病变，最窄处狭窄90%，第一对角支管壁不规则，狭窄50%；左回旋支弥漫性病变，近段狭窄90%伴不稳定斑块征象，狭窄后轻度瘤样扩张，中远段长病变，最狭窄95%，高位钝缘支中段狭窄90%；可见左冠提供少量侧支至右冠远段。右冠中远段弥漫性病变狭窄80%～90%，后三叉前次全闭塞，远段血流缓慢，左室后支近段狭窄40%。介入治疗：于右冠中远段、回旋支中段植入药物支架（图23—9—1）。
2.第二次入院治疗冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄；左前降支近中段分出对角支后完全闭塞，第一对角支近段狭窄80%；中间支长病变，近段狭窄80%；左回旋支管壁不规则，原支架内管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄。右冠近段狭窄50%，中远段原支架管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，左室后支狭窄40%，后降支未见明显狭窄，右冠远段经间隔支侧支向前降支提供3级侧支循环（图23—9—2）。
图23—9—1 右冠中远段、回旋支中段植入药物支架
图23—9—2 左前降支近中段分出对角支后完全闭塞(https://www.daowen.com)
图23—9—3 正向导引钢丝位于内膜下
●治疗策略●
该病变闭塞段较短，首先考虑正向介入治疗。
●器械准备●
1.路径选择：双侧桡动脉，置入6F动脉鞘。
2.指引导管选择：6F EBU 3.5左指引导管送至左冠口。
●介入治疗●
1.取0.014″ Runthrough导丝未能通过前降支闭塞病变处，0.014″ Crosswire NT导丝送至前降支远端，但导丝位于假腔（图23—9—3）。
2.取另一0.014″ Crosswire NT导丝采用平行导丝技术通过病变送至前降支远端，正向造影提示远端夹层形成伴造影剂少量外渗，对侧造影示导丝位于真腔（图23—9—4）。
3.取Sprinter 2.0mm×20mm球囊于前降支中段病变处6 atm×10s扩张，复查造影示前降支恢复前向血流，远段见夹层征象。于前降支近段植入Partner 3.0mm×36mm雷帕霉素药物支架，以14 atm×10s扩张释放，复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，远段夹层征象，血流TIMI 2级（图23—9—5）。
4.遂将Sprinter 2.0mm×20mm球囊于前降支远段病变处以（2～4）atm×（1～2）min低压扩张，复查造影仍见夹层征象，遂于远段植入Taxus Liberte 2.25mm×24mm紫杉醇药物支架，9 atm×20s扩张释放（图23—9—6）。
●术后结果●
1.即刻结果：支架扩张满意，无残余狭窄，分支无受累，TIMI血流3级。
图23—9—4 平行导引钢丝技术
图23—9—5 前降支近段植入支架，远段夹层征象，血流TIMI 2级
图23—9—6 前降支远段植入支架
2.术后观察和看护：术后患者心电图一过性ST段抬高，随访cTnT升高，不伴胸闷、胸痛；予低分子肝素抗凝3日，后随访心电图、cTnT转为正常。无出血事件，出院用药阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀、氨氯地平、缬沙坦、曲美他嗪、格列吡嗪等。
3.远期结果：出院后无胸闷、胸痛等不适，未至我院复查冠状动脉造影。
●小结●
该病变未常规行双侧造影，在正向介入治疗中，导丝通过闭塞段后未立即行对侧造影确认导丝是否位于真腔，之后反复采用平行导引钢丝技术，导致前降支远段巨大夹层形成。建议CTO介入治疗中常规行双侧造影，导丝通过病变后立即行对侧造影确认导丝位置，在血管近中段调整导丝位置，避免血管远端形成夹层，影响血流灌注。
（秦 晴 汪若晨）