病例10 CTO PCI：规范治疗是成功的根本
日期：2010年10月22日
●病史基本资料●
●患者男性，54岁。
●主诉：突发胸痛、PCI术后1个月。
●简要病史：1个月前因广泛前壁心肌梗死于我院行冠状动脉造影：左主干未见狭窄，左前降支中段狭窄99%，第二对角支近段见动脉瘤；左回旋支中段长病变，狭窄60%，第二钝缘支近段狭窄70%，左冠向右冠发出2级侧支循环；右冠中段狭窄80%，中段完全闭塞。于前降支病变处植入支架。
●既往史：高血压（+）；糖尿病（—）；高胆固醇血症（—）；吸烟史（+）。
●辅助检查
实验室检查：术前cTnT 0.046 ng/ml，CK/CK—MB、LDL—C均正常。
心电图：窦性心律；V3～V6导联Q波形成，ST段太高3mm，T波高耸；Ⅰ、aVL、V4～V6导联T波倒置。
心脏超声：左心室壁（包括心尖部）均肥厚伴左心室多壁段收缩活动异常；左心房增大伴左心室舒张功能减退；主动脉瓣钙化。
●冠状动脉造影●
1.第一次入院治疗冠状动脉造影：左主干未见狭窄，左前降支中段狭窄99%，第二对角支近段见动脉瘤；左回旋支中段长病变，狭窄60%，第二钝缘支近段狭窄70%，左冠向右冠发出2级侧支循环；右冠中段完全闭塞。于前降支病变处植入支架（图23—10—1）。
2.第二次入院治疗冠状动脉造影：左主干未见狭窄；左前降支近段原植入支架管腔通畅，未见再狭窄，中段狭窄40%；左回旋支中段长病变，狭窄40%，第一钝缘支细小，第二钝缘支开口狭窄95%，近段狭窄80%。前降支经间隔支侧支向右冠远端提供3级侧支循环。右冠相对细小，近中段狭窄95%，中段起完全闭塞（图23—10—2）。
图23—10—1 右冠中段完全闭塞，前降支病变处植入支架
图23—10—2 右冠中段起完全闭塞，前降支经间隔支侧支向右冠远端提供3级侧支循环
●治疗策略●(https://www.daowen.com)
患者右冠闭塞段为锥形残端，且闭塞段较短，首先考虑正向介入治疗。
●器械准备●
1.穿刺准备：右侧股动脉、右侧桡动脉。
2.指引导管选择：6F AL 2.0指引导管。
●手术过程●
1.反复尝试0.014″ Pilot 50、Pilot 150、Fielder XT导丝，最终将0.014″ Fielder XT导丝通过右冠闭塞病变处送至远端，经对侧造影证实导丝远端位于血管真腔（图23—10—3）。
2.取Sprinter 1.25mm×6mm球囊于右冠远段至近段病变处（8～14）atm×8s扩张，再以Ryujin Plus 2.0mm×20mm球囊于病变处（8～10）atm×8s扩张，复查造影示右冠恢复前向血流，右冠全程夹层形成，后降支血流TIMI 1级（图23—10—4）。
●术后结果●
1.即刻结果：右冠全程夹层形成，后降支血流TIMI 1级。
2.术后观察和看护：术后无缺血及出血事件，出院用药阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀、氨氯地平、缬沙坦等。
3.远期结果：出院后无胸闷、胸痛等不适，未至我院复查冠状动脉造影。
●小结●
图23—10—3 Fielder—XT导丝通过右冠闭塞病变处
图23—10—4 右冠恢复前向血流，右冠全程夹层形成，后降支血流TIMI 1级
该病例采用正向介入治疗，导丝反复尝试，最终正向导丝远端位于血管真腔内，近中段位于假腔，导致后降支血流受影响，未能植入支架。该病例介入治疗中存在以下问题：①判断病变较易开通，未按常规行双侧造影；②在正向导丝反复进入假腔的时候未考虑逆向介入治疗。综上所述，在开通CTO病变时应常规行双侧造影，根据情况及时改变策略。
（秦 晴 汪若晨）