病例11 IVUS指导下前降支CTO PCI
日期：2011年10月21日
●病史基本资料●
●患者男性，50岁。
●主诉：反复胸闷、胸痛2年，加重6个月。
●简要病史：2011年4月下壁心肌梗死行药物保守治疗，2011年6月于我院造影提示前降支完全闭塞，回旋支近段狭窄80%，远段狭窄99%，右冠近段狭窄60%，行回旋支介入治疗，植入支架2枚，未能开通前降支闭塞血管。
●既往史：既往无高血压、糖尿病病史，有吸烟史20年。
●辅助检查：心脏超声检查：左心室下壁收缩活动减弱，LVEF 65%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利、单硝酸异山梨酯。
●冠状动脉造影●
造影结果：左主干未见明显狭窄，左前降支发出第一对角支后完全闭塞，第一对角支未见明显狭窄，左回旋支原植入支架管腔通畅，未见再狭窄，钝缘支未见明显狭窄；右冠近中段长病变，近段狭窄60%，远端狭窄30%，左室后支、后降支未见明显狭窄，见右冠提供前降支远端侧支循环（图23—11—1）。
●治疗策略●
图23—11—1 左前降支发出第一对角支后完全闭塞，右冠提供前降支远端侧支循环
图23—11—2 Crosswire NT导丝通过前降支闭塞病变处
该病例前降支发出第一对角支处完全闭塞，无锥形残端，寻找闭塞段开口是手术难点。患者闭塞处第一对角支较大，故考虑通过IVUS寻找穿刺点，尝试正向介入治疗。若正向介入治疗效果不佳，可考虑右冠逆向介入治疗。
●器械准备●(https://www.daowen.com)
1.穿刺准备：右侧桡动脉、股动脉。
2.指引导管选择：7F EBU 3.5 / 5F TIG（对侧造影）。
●手术过程●
1.取0.014″ Runthrough导丝通过前降支病变处送至对角支远端，Crosswire NT导丝在Finecross微导管支撑下采用IVUS指引技术反复尝试通过前降支闭塞病变处，复查造影提示前降支前向血流恢复（图23—11—2）。
2.重置0.014″ Runthrough导丝至前降支远段，Ryujin Plus 1.5mm×15mm球囊于前降支病变处以12 atm×5s扩张，复查IVUS提示导丝位于前降支真腔，遂于前降支病变处植入Tivoli 2.75mm×35mm雷帕霉素药物支架；重置对角支内导丝，Ryujin Plus 1.5mm×15mm、Sapphire NC 3.5mm×15mm高压球囊于前降支支架内扩张塑形，再将Maverick 2.5mm×15mm球囊于对角支开口，12 atm及10 atm×5s对吻扩张（图23—11—3）。
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级（图23—11—4）。
图23—11—3 前降支置入支架（续后）
（图23—11—3续图）
图23—11—4 最终结果
2.术后观察和看护：术后予以常规护理，无缺血、出血事件，顺利出院。
●小结●
该病例主要难点在于前降支闭塞开口不明确，因此利用第一对角支IVUS引导下寻找穿刺点顺利通过闭塞病变，此后通过IVUS明确导丝位置，判断支架直径的长度完成介入治疗，是IVUS在CTO病变中应用的经典实例。
（吴轶喆 殷嘉晟）