病例12 反向CART技术开通右冠CTO
日期：2011年10月21日
●病史基本资料●
●患者男性，62岁。
●主诉：发作性胸痛9年，PCI术后9年。
●简要病史：9年前因急性心肌梗死冠状动脉造影提示左前降支近段狭窄95%，中远段弥漫性狭窄70%～80%，于前降支植入支架2枚；2011年8月23日复查冠状动脉造影提示右冠完全闭塞，尝试介入治疗失败。
●既往史：高血压病史，否认糖尿病、吸烟史。
●辅助检查：心脏超声提示左心房增大，主动脉瓣钙化，LVEF 68%；心电图未见明显异常。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、贝那普利、单硝酸异山梨酯。
●冠状动脉造影●
图23—12—1 右冠近端完全闭塞
图23—12—2 Sion导丝经穿隔支逆行送至右冠远端
造影结果：左主干未见明显狭窄，左前降支近中段原植入支架轻度内膜增生，未见再狭窄，左回旋支中段管壁不规则，未见明显狭窄，可见左冠向右冠提供侧支循环供应；右冠近端完全闭塞，桥侧支供应右冠远段（图23—12—1）。
●治疗策略●(https://www.daowen.com)
该病例右冠开口闭塞，有桥侧支，正向介入治疗易进入细小分支，成功率相对较低，患者穿隔支侧支丰富，因此启动逆向介入治疗。
●器械准备●
1.穿刺准备：双侧股动脉。
2.指引导管选择：8F EBU 3.75SH / 7F AL 0.75SH。
●手术过程●
1.取0.014″ Sion导丝送至穿隔支，Ryujin Plus 1.5mm×15mm球囊于间隔支开口处14 atm×10s扩张后，在Corsair导管支撑下将0.014″ Sion导丝经穿隔支逆行送至右冠远端（图23—12—2）。
2.反复尝试0.014″ Fielder XT、Fielder FC、Pilot 200及Ultimate Bro 3均未能逆向通过右冠闭塞病变处；逆向Knuckle导引钢丝技术将其送至右冠中段，正向尝试应用Miracle 3及Miracle 12（图23—12—3）。
3.反向CART技术，前向送入Sprinter Legend 1.25mm×6mm、Ottimo—EX 2.5mm×15mm于右冠近端以12 atm×10s扩张，再送入Quantum 4.5mm×10mm于右冠近中段以8 atm扩张后，操作逆向Fielder FC导丝成功通过闭塞处，将Corsair微导管逆向送至JR 3.5指引导管内（图23—12—4）。
图23—12—3 逆向Knuckle导引钢丝技术将其送至右冠中段，然后正向准备
图23—12—4 反向CART技术
4.换入逆向330cm RG 3导丝完成体外化，正向送入Ottimo—EX 2.5mm×20mm球囊于右冠病变处以（8～10）atm×5s扩张，于右冠中远段至近中段串联植入Excel 3.0mm×36mm、3.0mm×36mm、3.5mm×28mm药物支架，以Voyager NC 4.0mm×12mm球囊于前降支近段支架内后扩张，再以Ottimo—EX 3.0mm×20mm球囊于前降支支架内以12 atm×10s扩张（图23—12—5）。
5.最终结果见图23—12—6。
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
图23—12—5 置入支架
图23—12—6 最终结果
2.术后观察和看护：术后予以常规护理，无缺血、出血事件，顺利出院。
3.远期结果：2012年8月门诊随访造影提示右冠支架内管腔通畅。
●小结●
该病例右冠CTO病变既往有介入治疗史，仔细分析影像，考虑正向介入治疗成功率不高，因此自开始即启动逆向介入治疗，在逆向导丝无法通过病变处时利用正向导丝进行反向CART，成功通过闭塞病变。
（吴轶喆 殷嘉晟）