病例13 逆向导引钢丝通过技术开通右冠CTO
日期：2011年10月21日
●病史基本资料●
●患者男性，68岁。
●主诉：反复胸闷6年。
●简要病史：2005年曾行PCI术，于前降支植入支架3枚；2011年5月6日因急性前壁+前间壁心肌梗死于外院行冠状动脉造影提示前降支近段闭塞，LCX开口狭窄50%，提供右冠侧支循环，右冠近段狭窄60%，中段支架段完全闭塞，于前降支先后植入2枚支架。
●既往史：高血压、糖尿病病史；吸烟史30年，6个月前开始戒烟。
●辅助检查：心脏超声：左心室多壁段收缩活动异常，双房增大伴轻中度反流，中度肺动脉高压。
●冠状动脉造影●
造影结果：左主干远段狭窄50%，左前降支原植入支架处未见内膜增生及再狭窄，第一对角支未见明显狭窄病变，左回旋支开口狭窄50%，钝缘支未见明显狭窄病变，左冠向右冠发出侧支循环，TIMI 2级；右冠近段狭窄60%，中段完全闭塞，中段可见支架影，左室后支近段不规则，后降支完全闭塞（图23—13—1）。
●治疗策略●
1.右冠中段起完全闭塞，可见支架影。有右冠中段原支架影作为路标，可先尝试正向介入治疗。
2.左冠造影可见较多间隔支侧支，正向介入治疗如遭遇困难，可改为逆向介入治疗。
3.考虑到闭塞段较长，应选用支撑力较强的指引导管。
图23—13—1 右冠中段完全闭塞
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图23—13—2 正向介入治疗失败后转为逆向介入治疗
图23—13—3 置入支架
●器械准备●
1.穿刺准备：右侧桡动脉、右侧股动脉。
2.指引导管选择：左指引导管：7F EBU 3.75；右指引导管：6F AL 0.75。
●手术过程●
1.首先尝试正向介入治疗，0.014″ Conquest Pro、Conquest Pro 12、Miracle 3在微导管支撑下未能送至右冠远段。采用逆向介入治疗策略，0.014″ Fielder FC在Corsair微导管支撑下通过间隔支，并将其逆向送至右冠远段。换Miracle 3导丝至右冠中段，反复尝试Pilot 200、Conquest Pro、Conquest Pro 12导丝送至右冠指引导管内（图23—13—2）。
2.2.0mm×20mm球囊于右冠指引导管内固定导丝，Corsair微导管送至右冠指引导管内，RG 3导丝通过Corsair微导管逆向至右冠指引导管完成体外化。前向送入2.0mm×20mm、2.5mm×20mm球囊扩张后右冠恢复前向血流，BMW导丝至左室后支保护。右冠串联植入Xience V 3.0mm×38mm、3.0mm×38mm、3.0mm×23mm依维莫司药物支架，以12 atm×8s扩张释放，Sapphire NC 3.25mm×15mm高压球囊至支架内以（16～20）atm×8s扩张塑形（图23—13—3）。
3.最终结果见图23—13—4。
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后予以常规护理，无缺血、出血事件，顺利出院。
●小结●
本例患者为右冠支架内完全闭塞，血管路径相对比较明确，同时有丰富的间隔支侧支，在正向操作无法通过闭塞段的情况下术者迅速调整为逆向策略，成功开通了闭塞血管。
图23—13—4 最终结果
（吴轶喆 殷嘉晟）