病例14 逆向导引钢丝通过技术开通右冠CTO
日期：2012年10月19日
●病史基本资料●
●患者男性，58岁。
●主诉：反复剑突下不适1年。
●简要病史：2012年1月4日外院行冠状动脉造影：LM未见明显狭窄，LAD中段狭窄50%～60%，远段狭窄60%～70%，LCX中端狭窄70%，RCA近段完全闭塞。未行进一步介入治疗。
●既往史：否认高血压、2型糖尿病病史，否认烟酒嗜好。
●辅助检查
心脏彩超：主动脉瓣钙化。
PET—CT：左心室各壁未见明显血流灌注和葡萄糖代谢减低征象；LVEF 75%；左心室同步性基本正常。
●冠状动脉造影●
造影结果：LM未见明显狭窄，LAD近、中段弥漫性长病变，狭窄最重70%～80%，D1近中段管壁不规则，未见＞30%狭窄，LCX相对细小，中端狭窄70%～80%，OM1近端狭窄95%，较粗大OM2近端狭窄30%，RCA自开口完全闭塞，LAD及LCX远端向右冠中远段提供侧支循环（图23—14—1）。
●治疗策略●
1.本患者CTO入口较为明显，且闭塞段＜20mm，可先行尝试正向技术，必要时联合平行导丝技术。
2.患者存在良好的前降支—间隔支侧支，若正向失败，可及时启动逆向策略。
●器械准备●
1.穿刺准备：穿刺右桡动脉（6F 鞘管）、右股动脉（8F 鞘管）。
图23—14—1 RCA自开口完全闭塞，LAD及LCX远端向右冠中远段提供侧支循环
2.指引导管选择：6F SAL 1.0SH、8F EBU 3.5。
3.其他器械准备：Corsair、KDL微导管。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
1.Sion导丝送入圆锥支，Sprinter 2.0mm×15mm 球囊于圆锥支内锚定，Fielder XT导丝在Corsair微导管支撑下反复尝试未能通过右冠闭塞病变处，换用KDL微导管，尝试GAIA Second导丝未能通过右冠闭塞处（图23—14—2）。
2.Sion导丝在Corsair微导管支撑下送至间隔支远段，并与Fielder XT导丝交换使用，反复尝试未能通过侧支血管（图23—14—3）。
3.Sion及Fielder XT导丝交换使用，在Corsair微导管支撑下送至回旋支远段，但反复尝试亦未能通过侧支血管（图23—14—4）。
4.Sion及Fielder XT导丝交换使用，在Corsair微导管支撑下通过间隔支送至右冠远端、近端，将Corsair送至右冠指引导管内，将RG 3延长导丝由左指引导管、右指引导管穿出，先后使用Sprinter 1.5mm×15mm、Sprinter 2.5mm×15mm顺应性球囊于右冠病变处反复预扩张（图23—14—5）。
5.于右冠病变处由远及近串联植入Xience Prime 2.5mm×38mm、Xience Prime 3.0mm×38mm、Xience Prime 3.5mm×28mm依维莫司支架（图23—14—6）。
6.最后结果见图23—14—7。
图23—14—2 换用KDL微导管，尝试GAIA Second导丝未能通过右冠闭塞处
图23—14—3 Sion导丝及Fielder XT导丝未能通过间隔支侧支血管
图23—14—4 Sion导丝及Fielder XT导丝未能通过回旋支侧支血管
图23—14—5 Fielder XT导引钢丝逆向通过闭塞病变
图23—14—6 置入支架
图23—14—7 最终结果
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后无缺血及出血事件。
3.远期结果：后未至我院复查冠状动脉造影或冠状动脉CTA。
●小结●
1.本病例右冠CTO近端入口较为明确，但患者右侧指引导管极易深插嵌顿而不利于调整正向导丝入口穿刺方向。术者采用球囊锚定策略固定指引导管，既可防止指引导管深插嵌顿，又有助于固定指引导管为正向穿刺提供强支撑力。
2.正向导丝通过闭塞段后进入锐缘支，但是锐缘支和右冠CTO远段血管角度极大，直接调整导丝进入右冠远段真腔血管极其困难。术者尝试采用双腔微导管直接穿刺进入右冠远段真腔未能成功，反而导致远端出口损伤而使自身桥侧支显影消失。这时可以尝试采用小球囊先行扩张闭塞段至锐缘支，有时候球囊扩张后可减小远段血管角度，有助于导丝直接调整进入右冠远段。
3.本病例存在丰富且良好的间隔支侧支，所以在正向导丝失败后及时转换逆向，显著提高了手术效率。
（徐仁德 曹嘉添 黄 嘉）