病例15 反向CART技术及微导管对吻技术开通右冠CTO
日期：2012年10月19日
●病史基本资料●
●患者男性，43岁。
●主诉：反复胸痛2年余。
●简要病史：2012年5月29日因亚急性前壁心肌梗死于外院行冠状动脉造影：RCA中段次全闭塞，LM未见明显狭窄，LAD中段长病变，狭窄60%，LCX管壁欠规则，未见明显狭窄，OM1近端狭窄60%～70%。由于导丝无法通过右冠病变处，放弃介入治疗。
2012年6月12日我院冠状动脉造影：LM未见明显狭窄；LAD近端狭窄70%，可见斑块破裂征象，中段心肌桥，收缩期受压30%～40%，远段血流TIMI 3级，D1近中段狭窄50%，LAD为RCA提供3级侧支循环；LCX管壁欠规则，未见明显狭窄，OM1未见明显狭窄，OM2开口及近端狭窄50%，RCA中段完全闭塞，远段血管由桥侧支循环显影，可见局限性狭窄70%。于LAD近端植入Excel雷帕霉素支架1枚。
2012年7月16日再次行右冠介入治疗，造影示LAD近端支架无明显内膜增生，RCA中段完全闭塞，经桥侧支循环远段显影，远段可见左冠侧支循环形成竞争血流，但反复尝试未能成功通过病变处。
●既往史：2型糖尿病病史，否认高血压、高脂血症，吸烟史20年，否认酗酒史。
●辅助检查
心脏彩超：左心室增大伴左心室多壁收缩活动异常；左心房增大；主动脉瓣钙化。
PET—CT：左心室心尖部、前壁血流灌注减低，缺血面积33%，具有明显的糖代谢，提示部分心肌存活；LVEF 33%，低于正常范围；左心室心腔扩大，收缩同步性差。
●冠状动脉造影●
造影结果：LM未见明显狭窄；LAD近端支架内无明显内膜增生，中段心肌桥，收缩期受压40%，舒张期恢复正常，D1未见明显狭窄；LCX未见明显狭窄，OM近端狭窄30%～40%，左冠向右冠提供3级侧支血流，RCA中段完全闭塞，桥侧支循环提供右冠远段血供（图23—15—1）。
●治疗策略●
1.本患者右冠闭塞近端存在锥形残端，可先行尝试正向技术，必要时联合平行导丝技术。
2.若正向失败，可联合逆向策略。
图23—15—1 RCA中段完全闭塞(https://www.daowen.com)
●器械准备●
1.穿刺准备：穿刺右桡动脉（6F 鞘管）、右股动脉（6F 鞘管）。
2.指引导管选择：6F AL 0.75、6F EBU 3.5。
3.其他器械准备：Corsair、Finecross微导管。
●手术过程●
1.Conquest导丝在Finecross微导管支撑下反复尝试未能通过右冠闭塞病变（图23—15—2）。
2.采用逆向技术，Fielder XT导丝在Corsair微导管支撑下通过间隔支侧支血管送至右冠中段，造影证实导丝位于血管真腔（图23—15—3）。
3.反复尝试Corsair微导管难以通过侧支血管送至右冠，先后取CTO 1.1mm×20mm、MINI TREK 1.2mm×6mm、CTO 1.1mm×10mm球囊于间隔支所提供的侧支血管内扩张，Corsair微导管成功通过侧支血管送至右冠中段（图23—15—4）。
4.先后换用Conquest、Miracle 3、Conquest Pro、Pilot 50导丝分别从逆向及正向尝试均难以通过闭塞病变（图23—15—5）。
5.正向及逆向换用Conquest、Miracle 3、Pilot 50、Pilot 200、Crosswire NT导丝，最终应用反向CART技术Crosswire NT导丝逆向通过病变成功送至右冠AL 0.75指引导管内（图23—15—6）。
6.前送Corsair微导管至右冠AL 0.75指引导管内，撤出Crosswire NT导丝，经正向指引导管送入Finecross微导管至Corsair导管开口；经Finecross微导管送入Pilot 200导丝经Corsair导管送至间隔支，逐渐回撤Corsair导管至间隔支内（微导管对吻技术）（图23—15—7）。
7.Sprinter 2.5mm×20mm球囊于右冠远段至近段反复充分预扩张；于右冠远段至开口串联植入LEPU NANO 2.5mm×36mm、LEPU NANO 2.75mm×36mm、LEPU NANO 3.0mm×24mm雷帕霉素支架（图23—15—8）。
8.最后结果见图23—15—9。
图23—15—2 正向尝试失败
图23—15—3 Fielder XT导丝通过间隔支侧支血管
图23—15—4 小球囊低压力间隔支内扩张
图23—15—5 正、逆向导引钢丝无法通过闭塞病变
图23—15—6 反向CART技术后，逆向导丝通过病变送至右冠指引导管内
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后无缺血及出血事件。
3.远期结果：2014年3月4日复查冠状动脉造影：LM未见明显狭窄；LAD近端原支架植入处管腔通畅，无明显内膜增生，中段心肌桥，收缩期受压40%，舒张期恢复正常，D1未见明显狭窄；LCX未见明显狭窄，OM近端狭窄30%～40%，RCA近中段原支架植入处管腔通畅，中段支架内狭窄80%，左室后支、后降支未见明显狭窄病变。于右冠中段植入Excel 2.5mm×36mm雷帕霉素药物支架。
●小结●
1.对于似乎有微通道的CTO要反复仔细阅图，不能轻视。本例发现RCA中段看似相通的微通道其实并不相连。
图23—15—7 微导管对吻技术（Rendezvous）
图23—15—8 置入支架
2.本病例在第一根正向导丝到达闭塞病变远端时虽然不在血管真腔，但从多体位造影看导丝应该位于血管结构内，此时应该谨慎采用导丝升级技术，单纯的导丝升级及正向尝试极易导致内膜下血肿扩大和延伸，为后续的操作增加难度。
3.本病例可以考虑采用平行导丝技术，行平行导丝技术时推荐使用双腔微导管。
4.盲目前向造影极易造成假腔的扩大，血肿向远端弥散。
5.在逆向条件良好且难度不大的情况下应及时更换策略。
6.在远端着陆血管条件良好，且无重要分支的情况下，ADR亦是非常好的选择。
图23—15—9 最终结果
（徐仁德 曹嘉添 黄 嘉）