病例17 前降支起始部完全闭塞病变介入治疗
日期：2012年10月19日
●病史基本资料●
●患者男性，71岁。
●主诉：反复胸闷、胸痛12年。
●简要病史：加重伴乏力3个月，12年前因急性心肌梗死行溶栓治疗后症状好转（具体不详），3个月前再发胸闷不适，至外院行冠状动脉造影示：LAD近段完全闭塞，LCX及RCA斑块浸润。未尝试介入治疗。
●既往史：否认高血压、高脂血、糖尿病病史，否认烟酒嗜好。
●辅助检查
心脏彩超：左心室增大伴左心室多壁段变薄，LVEF 39%；主动脉窦部增宽。
图23—17—1 前降支起始部完全闭塞
PET—CT：心尖、前壁、侧壁、下壁、间隔心尖部及前壁、前侧壁中部血流灌注减低，局部糖代谢存在，提示心肌存活；LVEF 29%；左心室心腔扩大，收缩同步性欠佳。
●冠状动脉造影●
LM短，未见明显狭窄病变，LAD起始部完全闭塞，细小中间支未见明显狭窄，LCX管壁不规则，狭窄20%～30%，OM未见明显狭窄，LCX向LAD提供少量侧支循环，RCA近中段狭窄30%，左室支细小，未见明显狭窄，后降支明显狭窄病变，RCA向LAD提供良好侧支循环（图23—17—1）。
●治疗策略●
患者前降支CTO近端存在锥形残端，但闭塞段较长，可先行正向尝试，若正向失败可联合逆向策略。
●器械准备●
1.穿刺准备：穿刺双侧股动脉（均为8F 鞘管）。
2.指引导管选择：8F XB 3.5。
3.其他器械准备：Corsair、KDL微导管，Fielder XT、Sion、Sion Blue导丝，Sprinter 1.5mm×15mm、Sprinter 2.5mm×15mm顺应性球囊，Resolute 2.5mm×18mm、Xience Prime 2.75mm×28mm、Xience Prime 3.0mm×28mm药物支架。
●手术过程●
1.Sion导丝送至RCA远端固定指引导管，Fielder XT导丝在Corsair微导管支撑下送至D1远端，Sprinter 1.5mm×15mm扩张D1远段至LAD近段，送入Volcano血管内超声导管，确定前降支开口分出对角支开口位置（图23—17—2）。(https://www.daowen.com)
2.换入KDL微导管，将Fielder XT导丝送至LAD远端，多体位造影示导丝位于血管内真腔（图23—17—3）。
3.换入Sion导丝至前降支远段，Sprinter 2.5mm×15mm球囊于LAD远段至近段病变处多次预扩张；Sion Blue导丝换入D1远端，Sprinter 2.5mm×15mm球囊于D1、LAD近中段预扩张后，于D1近段植入Resolute 2.5mm×18mm药物支架，支架稍突出于前降支；LAD近段至远段由远及近串联植入Xience Prime 2.75mm×28mm、Xience Prime 3.0mm×28mm药物支架；重置第一对角支导丝，取原Sprinter 1.5mm×15mm于D1支架内后扩张塑性，原Sprinter 2.5mm×15mm球囊于LAD支架内后扩张塑性，两球囊再行对吻扩张（图23—17—4）。最后结果见图23—17—5。
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后无缺血及出血事件。出院用药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、贝那普利、美托洛尔缓释片等。
图23—17—2 Fielder XT导丝至D1远端，IVUS确认闭塞端
图23—17—3 Fielder XT导丝送至LAD远端
图23—17—4 置入支架
3.远期结果：后未至我院复查冠状动脉造影或冠状动脉CTA。
●小结●
1.该病例前降支CTO病变有较为明确的开口，但是近段入口处存在一细小穿隔支，且多个体位造影均与前降支重叠，极易造成误判和干扰。在左肩位上可较好地拉开细小穿隔支和前降支CTO入口，所以术前多体位造影对于此类患者极其重要。
2.患者对角支近段亦是CTO病变，且开口位于前降支闭塞段内，从左肩位造影上看，前降支入口到对角支较为笔直，所以先行开通对角支是非常好的策略。
图23—17—5 最终结果
3.在导丝进入对角支真腔并行球囊扩张后，通过IVUS确定前降支中段入口，由于本病例对角支较短，只能选用Volcano血管内超声导管。选用双腔微导管有助于进一步提高成功率。
4.本病例在导丝进入对角支真腔后，如未能正向开通前降支，逆向策略也是非常不错的选择。
（徐仁德 曹嘉添 黄 嘉）