病例16 前降支起始部ISR—CTO PCI
日期：2012年10月19日
●病史基本资料●
●患者男性，45岁。
●主诉：反复胸痛7年，加重3个月。
●简要病史：2005年因急性心肌梗死行冠状动脉造影+PCI术（具体不详）。2012年8月28日行冠状动脉造影示：LM近端狭窄30%，LAD平开口及完全闭塞，近端可见支架影，自左主干近端分出桥侧支供应前降支中远段，LCX及OM未见明显狭窄，RCA未见明显狭窄。
●既往史：2型糖尿病、胃溃疡病史，否认高血压、高脂血症，否认烟酒嗜好。
●辅助检查
心脏彩超：左心房室增大伴左心室前壁、室间隔于二尖瓣水平以下至心尖段室壁变薄，收缩活动减弱至消失，左心室舒张功能减退；左心室乳头肌功能不全伴轻度二尖瓣反流。
PET—CT：左心室心尖部、前壁、侧壁心尖部、下壁心尖部及间隔心肌缺血，部分心肌具有活力；左心室心腔扩大，LVEF 23%；左心室收缩活动协调性差。
●冠状动脉造影●
造影结果：LM近端狭窄30%，LAD起始部完全闭塞，近端可见支架影，自左主干近端分出桥侧支以及LCX远端侧支循环供应前降支中远段，LCX及OM未见明显狭窄，RCA未见明显狭窄（图23—16—1）。
●治疗策略●
1.该病例为前降支开口齐头闭塞，无明显残端，确定前降支开口部位是手术成功的关键因素之一。
2.可采用IVUS确定前降支开口。另外，本病例由于前降支近段存在支架影，可尝试根据支架走行直接正向进攻。
图23—16—1 LAD起始部完全闭塞
图23—16—2 Conquest Pro通过CTO病变
图23—16—3 球囊预扩张
3.本病例若行逆向，回旋支—心外膜侧支似乎是唯一的选择，侧支血管条件较差，通过侧支要极其小心，防止穿孔等并发症。
●器械准备●(https://www.daowen.com)
1.穿刺准备：穿刺右桡动脉（6F 鞘管）、右股动脉（6F 鞘管）。
2.指引导管选择：6F EBU 3.5。
3.其他器械准备：Finecross微导管，Fielder XT、Conquest Pro、Miracle 3、Sion、Runthrough导丝。
●手术过程●
1.Fielder XT导丝在Finecross微导管支撑下难以通过前降支病变，改用Conquest Pro在Finecross微导管支撑下通过病变处，送至前降支远端（图23—16—2）。
2.交换Runthrough导丝后取CTO 1.1mm×15mm球囊难以通过病变处，先后用Sprinter 1.25mm×15mm、Sprinter 2.0mm×20mm球囊通过病变处反复预扩张（图23—16—3）。
3.再取Conquest Pro导丝拟进入D1失败，选用Miracle 3导丝在微导管支撑下进入D1，造影确认位于血管真腔（图23—16—4）。
4.换入Sion导丝，先后使用Sprinter 1.25mm×15mm、Sprinter 2.0mm×15mm球囊于D1病变处反复扩张；于LAD中远段植入LEPU NANO 2.5mm×29mm雷帕霉素支架，于LM—LAD近段植入LEPU NANO 3.5mm×24mm雷帕霉素支架；重置回旋支导丝，Sapphire NC 3.0mm×15mm非顺应性球囊于前降支支架内后扩张塑性，再与回旋支Quantum 3.5mm×15mm非顺应性球囊对吻扩张。最后结果见图23—16—5。
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，分支无明显受累，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后无缺血及出血事件。出院用药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯等。
3.远期结果：后未至我院复查冠状动脉造影或冠状动脉CTA。
●小结●
1.本例患者为前降支齐头闭塞，侧支血管主要为来源于回旋支心外膜侧支，且主要侧支血管均靠近前降支闭塞病变远段，缺乏逆向条件，正向似乎是唯一的选择。
2.本病例虽是支架内闭塞病变，但是前降支入口位置不明确，最好在IVUS指导下寻找入口。
3.本病例另一关键难度为开通D1，D1近段亦是CTO病变，D1开口位置位于支架闭塞段内，且位置不清，寻找合适的穿刺入口要求术者有极其丰富的经验。对角支开口和近段病变可采用药物球囊处理，以降低远期再狭窄和闭塞概率。
图23—16—4 Miracle 3导丝进入D1，造影确认位于血管真腔
（徐仁德 曹嘉添 黄 嘉）
图23—16—5 置入支架后最终结果