病例18 IVUS指引下前降支起始部完全闭塞病变介入治疗
日期：2013年11月22日
●病史基本资料●
●患者男性，37岁。
●主诉：反复胸闷、胸痛5年。
●简要病史：2012年9月6日行冠状动脉造影：LM未见明显狭窄，LAD开口完全闭塞伴钙化，LCX近端狭窄50%～60%，中段发出钝缘支后狭窄90%，钝缘支中段狭窄70%，右冠近中段弥漫性病变，狭窄90%，左室后支及后降支向前降支提供逆向灌注，于右冠由远段至近端串联植入Xience Prime 2.5mm×38mm、Xience Prime 3.0mm×33mm依维莫司支架。
●既往史：高血压病、2型糖尿病病史，否认烟酒嗜好。
●辅助检查
心脏超声：左心室多壁段收缩活动异常，LVEF 47%；室间隔基底部增厚；主动脉窦部稍增宽。
PET—CT：左心室心尖部、前壁、间隔、下壁心尖部局灶性心肌缺血，局部糖代谢存在，提示心肌具有活力；LVEF 42%；左心室心腔扩大，收缩同步性差。
●冠状动脉造影●
造影结果：LM未见明显狭窄，LAD起始部完全闭塞，近中段可见钙化征象，LCX近端狭窄50%，中段发出钝缘支后狭窄90%，钝缘支中段狭窄70%，RCA近中段原支架植入处管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，远段管壁不规则，左室后支中段管壁不规则，后降支开口狭窄70%，可见右冠经间隔支向前降支提供侧支循环（图23—18—1）。
●治疗策略●
1.该病例为前降支开口齐头闭塞，无明显残端，确定前降支开口部位是手术成功的关键因素之一。
2.可采用IVUS确定前降支开口，然后在IVUS引导下行导丝穿刺。
3.若前降支介入失败，可联合逆向策略。
图23—18—1 LAD起始部完全闭塞，右冠经间隔支向前降支提供侧支循环
●器械准备●
1.穿刺准备：穿刺右桡动脉（6F鞘管）、右股动脉（7F鞘管）。
2.指引导管选择：6F JR 3.5、7F EBU 3.5。
3.其他器械准备：Atlantis SR血管内超声。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
1.Rinato导丝送至钝缘支，送入Atlantis SR血管内超声至回旋支，IVUS指引下寻找左前降支开口（图23—18—2）。
2.Crosswire NT正向通过前降支开口闭塞病变处，经右冠对侧造影证实导丝远段位于前降支远段血管真腔内（图23—18—3）。
3.Sprinter 1.5mm×15mm、Sprinter 2.5mm×20mm顺应性球囊于LAD近中段预扩张；LM至LAD近中段由远段至近端串联植入Xience Prime 2.5mm×38mm、Xience Prime 3.0mm×33mm、Xience Prime 3.5mm×28mm依维莫司支架；Quantum 3.75mm×15mm高压球囊于左主干支架内后扩张塑形（图23—18—4）。最后结果见图23—18—5。
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，无残余狭窄，分支无受累，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后予低分子肝素2日，无缺血及出血事件。
图23—18—2 IVUS送至回旋支回撤寻找左前降支开口
图23—18—3 Crosswire NT正向通过前降支开口闭塞病变处至前降支远段血管真腔内
图23—18—4 置入支架
图23—18—5 最终结果
3.远期结果：出院后无胸闷、胸痛不适。2014年4月1日复查冠状动脉造影：LM、LAD原支架植入处管腔通畅，未见再狭窄，LAD中远段原支架植入处管腔通畅，未见再狭窄，第一对角支开口狭窄30%；LCX近端狭窄50%，中段发出钝缘支后狭窄80%，与上次造影相仿；右冠近中段原支架植入处管腔通畅，未见再狭窄。
●小结●
本例为前降支开口齐头闭塞病变，前降支开口位置不明确。
1.对于这类齐头闭塞或闭塞起始部不明确且闭塞近端存在较大分支的CTO病变，IVUS有着非常重要的价值，常能发现近端纤维帽，有助于进行精确定位，这样无论是正向还是逆向进攻都有更明确的目标。
2.对于左主干和前三叉部分的CTO病变，在术中要始终注意对前降支或回旋支的保护，以防局部血肿导致前降支/回旋支的急性闭塞。
3.若选择正向策略，采用7F以上指引导管有助于IVUS实时指引下进行导丝穿刺。
4.在存在良好逆向侧支的情况下，直接逆向也是很好的选择，但逆向导丝突破近段纤维帽后如果近端涉及分叉，应用IVUS确认导丝是否在分支远端进入真腔，以免支架后分支血管丢失。
（姚志峰 汤祥林）