病例26 逆向导引钢丝通过技术开通右冠CTO
日期：2014年10月24日
●病史基本资料●
●患者男性，57岁。
●主诉：反复活动后胸痛1年。
●简要病史：患者1年前散步时出现胸痛，位于胸骨后，烧灼样痛，休息1～2 min可缓解，无气促，此后反复发生体力活动时胸痛。2014年6月24日在本院行冠状动脉CTA提示冠状动脉3支多发斑块伴管腔狭窄，右冠近段管腔闭塞。2014年7月22日行冠状动脉造影见左前降支近中段弥漫性病变，狭窄60%，远段狭窄80%；左回旋支近中段狭窄60%，可见间隔支、前降支远段及回旋支提供良好侧支供应右冠中远段；右冠自开口起完全闭塞。
●既往史：高血压（+），吸烟（+），糖尿病（+），高脂血症（—）。
●辅助检查
实验室检查：糖化血红蛋白6.6%，总胆固醇2.86mmol/L，甘油三酯1.1mmol/L，低密度脂蛋白1.4mmol/L，高密度脂蛋白0.96mmol/L，cTnT 0.011 ng/ml，NT—proBNP 140.7 pg/ml。
心脏超声：左心室下壁收缩活动异常；主动脉窦部增宽，EF 58%。
冠状动脉CTA：冠状动脉3支多发斑块形成伴管腔狭窄，右冠近段闭塞，建议DSA。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片、坎地沙坦、单硝酸异山梨酯。
●冠状动脉造影●
术前冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄；左前降支近中段弥漫性病变，狭窄60%，远段狭窄80%，第一、第二对角支未见明显狭窄；左回旋支近中段狭窄50%～60%，钝缘支未见明显狭窄，可见间隔支、前降支远段及回旋支提供良好侧支供应右冠中远段；右冠自开口起完全闭塞（图23—26—1）。
●治疗策略●
1.本例为右冠近段CTO病变，逆向造影见侧支循环良好，直达右冠中段。
2.策略选择可以选择前向策略，也可以选择逆向策略，影像学分析手术难度不大，但CTO介入治疗从来就不是类似1+1=2的存在，闭塞段内病变性质及病理特点的不确定性、术中各种意外情况甚至部分运气成分都会对手术的成功率造成影响，这也是CTO介入治疗作为冠状动脉介入治疗“王冠上的明珠”其魅力所在。
3.实际手术过程证实本例CTO病变相对简单，按部就班的逆向治疗足以胜任。
4.该患者为右冠优势性，如何在开通CTO病变的同时尽可能保留功能性分支，对术者是更大的挑战。
●器械准备●
1.路径选择：右侧桡动脉和左侧桡动脉，分别置入6F和6F鞘。(https://www.daowen.com)
2.指引导管选择：6F EBU 3.5至左冠，6F JR 4.0至右冠。
3.其他器械准备：Corsair微导管。
●手术过程●
1.首先尝试逆向途径，在150cm Corsair微导管支撑下将0.014″ Runthrough导丝经回旋支侧支血管，先后换用Fielder XT、Pilot 150及GAIA First导引钢丝，终以GAIA First导丝通过闭塞段（图23—26—2）。
2.将导丝调至右指引导管，推送Corsair微导管送入指引导管内，交换RG 3导丝，正向送入Tazuna 2.0mm×20mm球囊10～12 atm扩张，造影见恢复前向血流（图23—26—3）。
图23—26—1 右冠起始部完全闭塞
图23—26—2 逆向导引钢丝通过技术
3.于右冠串联植入Partner 3.0mm×36mm、3.5mm×29mm、3.5mm×12mm雷帕霉素药物支架，再以Grip 3.5mm×16mm球囊16～22 atm后扩张，复查造影见支架扩张满意，无残余狭窄（图23—26—4）。
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—26—5）。
2.术后观察和看护：术后回普通病房，常规护理，顺利出院。
●小结●
本例CTO病变相对简单，对术者更高的要求是如何在开通CTO病变的同时尽可能保留功能性分支。
1.双侧多体位投照以寻找可能存在的逆向侧支，为逆向介入治疗做好充分准备。
图23—26—3 导引钢丝体外化后，球囊扩张
图23—26—4 置入支架及后扩张
2.术者在仔细分析影像及冠状动脉CTA后采用了双侧桡动脉穿刺的直接逆向治疗策略，缩短了手术时间，减少了造影剂用量，也因此前向指引导管采用了JR 4.0。
3.本例术者在逆向导丝进入前向JR 4.0指引导管时遇到了一定的困难，但最终成功完成体外化。目前常采用前向送入Guildezilla冠状动脉内延长导管的主动迎接技术来解决这一问题。
图23—26—5 最终结果
（廖建泉 范 凡 徐世坤）