病例25 逆向导引钢丝通过技术开通右冠CTO
日期：2014年10月23日
●病史基本资料●
●患者女性，78岁。
●主诉：反复胸闷3个月。
●简要病史：患者3个月前开始出现反复胸闷，伴气短，均发生于休息时，无胸痛。2014年9月5日在瑞安市人民医院行冠状动脉造影见右冠近段闭塞，前降支中段狭窄60%，第一对角支开口狭窄50%，左冠向右冠提供侧支循环，尝试开通闭塞血管失败。
●既往史：高血压（+），吸烟（—），糖尿病（+），高脂血症（+）。
●辅助检查
实验室检查：糖化血红蛋白7.4%，总胆固醇4.0mmol/L，甘油三酯3.15mmol/L，低密度脂蛋白1.57mmol/L，高密度脂蛋白1.0mmol/L，cTnT 0.015 ng/ml，NT—proBNP 106.6 pg/ml。
心脏超声：左心房增大，左心室舒张功能减退；主动脉瓣钙化，EF 68%。
冠状动脉CTA：右冠近中段软斑块，管腔重度狭窄，局部闭塞，左前降支中段浅表性心肌桥。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、培哚普利、美托洛尔缓释片、瑞舒伐他汀、硝苯地平控释片、单硝酸异山梨酯、氢氯噻嗪。
●冠状动脉造影●
术前冠状动脉造影：左主干开口狭窄20%，左前降支近中段狭窄60%～70%，第一对角支开口狭窄50%；左回旋支近段管壁不规则，钝缘支未见明显狭窄，可见左冠提供良好侧支循环供应右冠远端；右冠近段起完全闭塞（图23—25—1）。
●治疗策略●
1.本例为右冠近段CTO病变，可见部分残端，但逆向造影见侧支循环只到后三叉处，提示闭塞段长，增加了手术难度。
2.策略选择上首选前向策略，前向导丝结合血管内超声，逐步推进，但长段闭塞段内解剖结构及血管走行不清，常导致前向介入治疗策略失败。
图23—25—1 右冠近段完全闭塞
3.当前向策略困难时，及时启动逆向介入治疗策略，当闭塞段长、逆向导丝操控推送困难时，及时启动定向反向CART技术或微导管对吻技术。(https://www.daowen.com)
●器械准备●
1.路径选择：右侧桡动脉和右侧股动脉，分别置入6F和7F鞘。
2.指引导管选择：7F EBU 3.5至左冠，6F SAL 0.75至右冠。
3.其他器械准备：Corsair微导管、IVUS。
●手术过程●
1.首先尝试正向途径，在135cm Corsair支撑下，先后用Fielder XT、Miracle 3及Crosswire NT导丝，无法通过闭塞段送至远端血管真腔（图23—25—2）。
2.尝试逆向开通，Sion导丝在Corsair微导管支撑下寻找合适间隔支送至后降支（图23—25—3）。
3.换用Miracle 3导丝逆向通过右冠闭塞段送至右冠开口，经正向导丝送入IVUS导管确认导丝位于血管真腔，将逆向导丝送入正向指引导管内，推送微导管通过闭塞段，换入Runthrough导丝成功送入正向指引导管，在正向指引导管内采用Sprinter 2.5mm×15mm球囊锚定，将逆向Corsair微导管送入正向指引导管，完成RG 3导丝体外化（图23—25—4）。
4.沿RG 3导丝正向完成随后介入操作，先以Spinter 2.5mm×15mm球囊自前降支远段至近段以10～12 atm反复扩张，复查造影见恢复前向血流。于右冠开口至远段串联植入Prumus Element 3.5mm×38mm、3.5mm×38mm、3.5mm×20mm依维莫司药物支架12～14 atm扩张释放。
图23—25—2 正向介入治疗尝试失败
图23—25—3 Sion导丝及Corsair微导管通过间隔支侧支至后降支
图23—25—4 逆向导引钢丝通过技术
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影，结果见图23—25—5。
2.术后观察和看护：术后回普通病房，常规护理，顺利出院。
●小结●
本例CTO病变难度较高，粗看冠状动脉造影，与右冠亚急性闭塞导致的前向残端、部分侧支等表现，均极为相似，常导致术者轻视，需结合病史进行仔细分析。
1.双侧多体位投照以寻找可能存在的逆向侧支，为逆向介入治疗做好充分准备。
2.本例患者术前完善了冠状动脉CTA检查，对CTO病变的介入治疗，特别是这种长段闭塞的CTO病变，其有着极为重要的意义，可以帮助评估闭塞段内血管走行及斑块性质和解剖结构。
3.对于存在闭塞残端的CTO病变，前向策略是合理且必需的，除非IVUS不能解决近端纤维帽不明的问题，因为前向策略可以明确减少CTO供血动脉风险和CTO区域的缺血时间，同时为转换为逆向策略做必要的准备。
4.CTO导丝的选择也异常重要，本例在前向及逆向策略的实施过程中使用了Fielder XT、Miracle 3及Crosswire NT等导丝，均对术者的经验和导丝操控技术有着较高的要求，近年来应用日益广泛的GAIA系列导丝，在闭塞段内有着良好的扭控力和穿刺力，常作为CTO病变的优选导丝。
5.逆向CTO治疗过程中应尽量避免前向注射造影剂，以防止前向假腔扩大，可在导丝体外化后通过IVUS评估完成支架植入。
图23—25—5 最终结果
（廖建泉 范 凡 徐世坤）