病例28　逆向导引钢丝通过技术开通回旋支闭塞病变

2026年09月21日

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日期：2014年10月24日

●病史基本资料●

●患者男性，67岁。

●主诉：反复胸闷、胸痛7个月。

●简要病史：2014年3月19日患者突发胸痛伴出汗，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。在当地医院冠状动脉造影见左主干近段偏心性狭窄40%，前降支开口局限性狭窄30%，近段完全闭塞，回旋支近中段完全闭塞，右冠不规则狭窄30%～50%，左心室后支近段狭窄90%，于前降支植入Resolute 3.5mm×24mm支架1枚。

●既往史：高血压（+），吸烟（+），糖尿病（—），高脂血症（—）。

●辅助检查

实验室检查：糖化血红蛋白6.5%，总胆固醇3.4mmol/L，甘油三酯1.49mmol/L，低密度脂蛋白1.8mmol/L，高密度脂蛋白0.92mmol/L，cTnT 0.011 ng/ml，NT—proBNP 275.5 pg/ml。

心脏超声：左心室前壁、前间壁及心尖部收缩活动异常；主动脉窦部增宽，EF 53%。

PET/CT：左心室心尖部、前壁、前间壁、下间隔、下壁心尖部及中部血流灌注减低，占总面积的44%，其中78%区域有明显糖代谢，提示缺血心肌部分存活，左心室EF 45%，略低于正常范围，左心室收缩同步性差。

●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片、缬沙坦、呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯。

●冠状动脉造影●

术前冠状动脉造影：左主干近中段管壁不规则，狭窄20%～30%；左前降支近中段原支架管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，前降支中远段管壁不规则，第一、第二对角支开口狭窄80%；左回旋支近段狭窄60%～70%，远段细小，粗大钝缘支开口完全闭塞，回旋支远段向钝缘支远段提供侧支循环；右冠近中段管壁不规则，狭窄30%，左室后支近段局限性狭窄70%，后降支未见明显狭窄，右冠向回旋支远段提供侧支循环。

图23—28—1　回旋支中段完全闭塞

●治疗策略●

1.本例患者为7个月前的急性广泛前壁心肌梗死，心功能受损，心脏超声及核素显像均提示心脏代偿功能较差，故而手术策略的选择应考虑患者心功能耐受情况，同时，由于患者既往有前壁心肌梗死病史，使得回旋支CTO病变的开通尤为重要。

2.本例患者同时存在回旋支自身侧支以及右冠至回旋支的侧支，考虑患者心功能耐受性，首先考虑前向策略结合血管内超声辅助等技术，继而考虑自身侧支逆向策略，最后均无法成功时考虑右冠逆向策略。(https://www.daowen.com)

3.术中应尽量减少造影剂用量，减少患者双侧冠状动脉同时缺血时间，密切观察心功能情况。

●器械准备●

1.路径选择：右侧桡动脉和右侧股动脉，分别置入6F和7F鞘。

2.指引导管选择：6F EBU 3.5至左冠，6F AL 0.75至右冠。

3.其他器械准备：Corsair、Caravel微导管。

●手术过程●

1.首先尝试逆向途径，在150cm Finecross支撑下将0.014″ Runthrough导丝送至回旋支中段，换用Fielder XT和Pilot 150反复正向尝试开通，造影示导丝位于内膜下（图23—28—2）。

2.采用平行导丝技术尝试正向开通失败（图23—28—3）。

3.尝试钝缘支心外膜侧支途径失败，Finecross、Corsair及Caravel微导管均无法通过自身侧支循环（图23—28—4）。

4.尝试右冠—回旋支侧支路径，在150cm Corsair微导管支撑下将Runthrough导丝经后降支送至回旋支远段，换用Fielder XT反复尝试后通过闭塞段送至回旋支近段，推送导丝送至正向指引导管，换用RG 3导丝，正向送入Maverick 2.0mm×15mm球囊8～12 atm扩张，造影显示恢复前向血流（图23—28—5）。