病例24 反向CART技术开通前降支CTO病变
日期：2014年10月24日
●病史基本资料●
●患者男性，49岁。
●主诉：反复活动后胸闷气喘4个月。
●简要病史：患者4个月前开始出现活动后胸闷、气喘，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，2014年7月21日在上海市胸科医院查BNP 498 pg/ml，心脏超声提示左心房室增大伴左心室壁收缩活动异常。2014年7月23日在外院查冠状动脉CTA提示前降支、回旋支重度狭窄，远段显示不清，右冠近中段多发软斑块，轻中度狭窄。
●既往史：高血压（—），吸烟（—），糖尿病（+），高脂血症（+）。
●辅助检查
实验室检查：糖化血红蛋白7.9%，总胆固醇9.06mmol/L，甘油三酯3.18mmol/L，低密度脂蛋白7.37mmol/L，高密度脂蛋白0.9mmol/L，cTnT 0.028 ng/ml，NT—proBNP 1 773 pg/ml。
心脏超声：左心室增大伴左心室多壁段收缩活动异常；中度肺动脉高压，EF 32%。
冠状动脉CTA：冠状动脉3支病变，右冠接近闭塞。
●冠状动脉造影●
术前冠状动脉造影：左主干远段狭窄30%，左前降支发出第一对角支后完全闭塞，第一对角支弥漫性长病变，狭窄90%；左回旋支开口狭窄80%，粗大第一钝缘支开口及近端狭窄80%～95%；右冠近端原支架植入处管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，远段狭窄70%，右冠远段提供后降支—心尖部—前降支侧支循环至前降支远段（图23—24—1）。
●治疗策略●
1.本病例的特点为前降支近段分出粗大对角支处完全闭塞，无锥形残端，逆向造影见侧支良好，闭塞段不长。
2.有两种策略可选择：其一是正向策略，以血管内超声寻找前降支闭塞口，超声引导下采用双腔微导管等手段辅助导丝穿刺，失败后启动逆向策略；其二是直接启动逆向策略。
3.本例术者采用了直接逆向介入治疗策略。
●器械准备●
1.路径选择：右侧桡动脉和右侧股动脉，分别置入6F和7F鞘。
2.指引导管选择：7F EBU 3.5至左冠，6F AL 0.75至右冠。(https://www.daowen.com)
3.其他器械准：Corsair、Caravel微导管。
●手术过程●
1.首先尝试逆向途径：在150cm Finecross支撑下将0.014″ Sion导丝送至后降支远段，微导管无法通过侧支。以Corsair交换Finecross微导管，成功以Corsair微导管经后降支送至前降支中段。以Finecross微导管支撑下将Pilot 50导丝送至第一间隔支，Sion导丝送至第一对角支，逆向尝试Miracle 3导丝无法通过前降支近端闭塞段（图23—24—2）。
图23—24—1 左前降支发出第一对角支后完全闭塞，右冠远段提供侧支循环至前降支远段
图23—24—2 逆向尝试Miracle 3导丝无法通过前降支近端闭塞段
图23—24—3 反向CART技术
图23—24—4 前降支远段置入支架
2.采用反向 CART技术：先正向以Tazuna 1.25mm×15mm、Maverick 2.5mm×15mm球囊于前降支闭塞段以8～12 atm扩张，同时以Conquest Pro导丝逆向反复尝试，最终将该导丝逆向通过闭塞段送入左指引导管内，前送Corsair微导管，换入330cm RG 3导丝完成体外化（图23—24—3）。
3.沿RG 3导丝正向完成随后介入操作，先以Maverick 2.5mm×15mm球囊自前降支远段至近段以6～16 atm反复扩张，复查造影见前向血流恢复。于前降支远段植入Excel 2.5mm×36mm雷帕霉素药物支架10 atm扩张释放，中段植入Excel 2.75mm×24mm雷帕霉素药物支架12 atm扩张释放（图23—24—4）。
4.采用Mini Crush技术：于对角支开口至中段植入Excel 2.5mm×33mm雷帕霉素支架，于前降支近端植入Excel 2.5mm×36mm雷帕霉素药物支架，对吻扩张后，复查造影见支架扩张满意，无残余狭窄，侧支循环未见造影剂外渗（图23—24—5）。
图23—24—5 采用Mini Crush技术，于对角支及前降支近端置入支架
图23—24—6 置入支架后造影
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—24—6）。
2.术后观察和看护：术后回普通病房，常规护理，顺利出院。
●小结●
本例为常见的高难度CTO，无锥形残端且闭塞段位于粗大分支血管发出部位，术者采用直接逆向介入治疗的策略，演绎了一场经典的教科书式的手术，值得CTO初学者学习体会。
1.双侧多体位投照以明确逆向侧支走行关系，并于术前复习分析冠状动脉造影图像是成功的前提。
2.右冠行逆向介入治疗时，应采用7F以上的AL指引导管，能够尽可能地提供良好的支撑力，这对手术的成功是极其重要的保障。
3.当逆向导丝难以突破近端纤维帽时，及时启动反向CART是可行的策略选择，能有效缩短手术时长，提高患者耐受性，增加手术成功率，在反向CART存在困难或难以明确CTO段内情况时，应考虑前向IVUS检查。
4.对于闭塞段附近存在粗大分支血管的病例，包括回旋支、粗大对角支等，要特别注意对重要分支血管的保护，切忌为了开通CTO而导致开通一支血管闭塞一支血管的情况，必要时CTO开通后边支血管也需植入支架。
5.反向CART策略容易导致闭塞段内分支血管的丢失，本例中术后最终造影可见间隔支丢失，为美中不足之处。
（廖建泉 范 凡 徐世坤）