病例27 正向导引钢丝Knuckle技术及反向CART技术开通右冠CTO
日期：2014年10月24日
●病史基本资料●
●患者女性，50岁。
●主诉：反复心慌3年。
●简要病史：3年前反复发作心慌，持续10 min可缓解，与活动无关，无胸闷、胸痛。2014年8月体检时心电图发现“下壁心肌梗死”。行冠状动脉CTA提示右冠闭塞，回旋支中度狭窄。2014年8月13日冠状动脉造影见前降支中段弥漫性狭窄60%～70%，第一对角支中段狭窄80%，回旋支中段狭窄70%～80%，钝缘支狭窄70%，右冠闭塞，可见左冠侧支循环。2014年8月16日尝试开通右冠失败。
●既往史：高血压（+），吸烟（—），糖尿病（—），高脂血症（—）。
●辅助检查
实验室检查：糖化血红蛋白5.5%，总胆固醇2.84mmol/L，甘油三酯0.78mmol/L，低密度脂蛋白1.59mmol/L，高密度脂蛋白0.9mmol/L，cTnT 0.013 ng/ml，NT—proBNP 100.4 pg/ml。
心脏超声：左心室下壁收缩活动减弱；左心房增大，左心室舒张功能减退；室间隔基底段肥厚，EF 58%。
冠状动脉CTA：冠状动脉3支病变，右冠接近闭塞。
PET/CT：多节段包括下壁、下侧壁心尖部、中部及基底部血流灌注减少，占左心室总面积的19%，其中60%区域有明显糖代谢，提示缺血心肌部分存活；左心室EF 58%；左心室收缩同步性差。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、非洛地平、美托洛尔缓释片。
●冠状动脉造影●
术前冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄，左前降支中段弥漫性病变，狭窄60%，第一对角支中段狭窄80%；左回旋支中段弥漫性病变，狭窄50%～60%，钝缘支狭窄70%，可见间隔支、回旋支提供良好侧支循环供应右冠远段，显影至后三叉；右冠近端完全闭塞，自身可见细小桥侧支（图23—27—1）。
图23—27—1 右冠近端完全闭塞，回旋支提供良好侧支循环供应右冠远段
图23—27—2 Miracle 3导丝无法逆向通过右冠远端闭塞处(https://www.daowen.com)
●治疗策略●
1.本例为右冠近段CTO病变，影像学分析可见有锥形残端，但闭塞段长且迂曲严重，逆向造影见回旋支及前降支的多支侧支循环，但均不足够满意且无法到达右冠中段，可能存在多个闭塞段。
2.策略选择上术者采用了直接逆向策略，反复尝试后最终成功。
●器械准备●
1.路径选择：右侧桡动脉和右侧股动脉，分别置入6F和7F鞘。
2.指引导管选择：7F EBU 3.5至左冠，6F AL 1.0至右冠。
3.其他器械准备：Corsair、Finecross、KDL双腔微导管、IVUS。
●手术过程●
1.首先尝试逆向途径，在150cm Corsair支撑下将0.014″ Sion导丝经第二间隔支—右冠侧支循环送至右冠闭塞病变远段，换入Miracle 3导丝无法通过后三叉闭塞段（图23—27—2）。
2.尝试回旋支心外膜侧支途径，在150cm Corsair支撑下将Sion导丝反复尝试通过心外膜侧支，经微导管造影示侧支循环条件差，且见导丝损伤所致造影剂外渗现象（图23—27—3），后予弹簧圈封堵。
图23—27—3 导引钢丝无法通过心外膜侧支，侧支受损（续后）
（图23—27—3续图）
图23—27—4 Crosswire NT逆向穿刺后至闭塞段中段，造影显示导丝位于内膜下
3.再次尝试第二间隔支侧支路径，在150cm Finecross支撑下将Sion导丝送至后降支，再次以Crosswire NT穿刺后三叉闭塞段送至闭塞段中段，造影显示导丝位于内膜下（图23—27—4）。
4.正向使用Crosswire NT导丝反复尝试送至右冠中段，造影证实无法送至真腔，操控正向导丝采用Knuckle技术（图23—27—5）。采用反向CART技术，先后以Sprinter 2.0mm×15mm、2.5mm×15mm、Sequent 3.0mm×15mm于闭塞段扩张，成功将逆向导丝送入正向指引导管（图23—27—6）。
图23—27—5 正向导引钢丝Knuckle技术
图23—27—6 反向CART技术
图23—27—7 最终结果
5.通过微导管交换送入RG 3长导丝建立轨道，沿RG 3导丝送入Sprinter 2.0mm×20mm球囊于闭塞段10～12 atm扩张，行IVUS检查示导丝在右冠近段、远段均位于血管真腔，中段位于内膜下，未见明显血肿及夹层。送入KDL双腔微导管将另一根Sion导丝送至左室后支远端，于左室后支近段至右冠开口串联植入Helios 2.5mm×38mm、3.5mm×38mm、3.5mm×38mm雷帕霉素药物支架，再以Quantum 4.0mm×15mm球囊后扩张，复查造影见支架扩张满意，无残余狭窄。
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影，最后结果见图23—27—7。
2.术后观察和看护：术后回普通病房，常规护理，术后第4日顺利出院。
●小结●
1.本例为高难度的CTO病变，难点在于闭塞段极长且可能存在多段闭塞，前向策略手术难度大，而逆向侧支循环不佳又影响逆向策略的成功率，对患者的经验、技术及术中各种策略的及时转换有极高的要求。
2.术者首先选用回旋支侧支，因侧支较差，损伤后换用间隔支侧支，其中用到了高选择造影以明确侧支情况。避免侧支损伤为逆向介入治疗的重要部分，术者在回旋支侧支损伤渗漏后及时以弹簧圈封堵并改用间隔支侧支，体现了术者临场对患者病情的判断能力，最终胆大心细，选择继续手术并取得成功。
3.当前向策略失败或困难时，术者及时启动逆向策略，并证实存在多个闭塞段。当逆向导丝送入困难时，术者及时采用反向CART技术，并以前向导丝Knuckle进行辅助，最终完成逆向导丝体外化而成功。
4.最终影像学结果显示右冠中段部分分支血管丢失，但因右冠功能性分支主要位于中远段，结果可以接受。
（廖建泉 范 凡 徐世坤）