病例31 应用CrossBoss开通前降支支架内闭塞
术者：葛均波 日期：2015年10月23日
●病史基本资料●
●患者男性，49岁。
●简要病史：反复活动后胸闷14年，再发加重6个月入院。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（—），吸烟（+），家族史（—）。
●辅助检查
实验室检查：cTnT 0.015 ng/L，NT—proBNP 85.3 pg/L，LDL—C 1.92mmol/L。
心电图：窦性心律，V1～V3导联异常q波，V1～V5导联T波双向、倒置。
UCG：左心室增大伴左心室多壁段收缩活动异常（LVEF 47%）。
●治疗方案：7个月前当地医院造影提示LAD—CTO（支架内闭塞），未尝试介入治疗。
●冠状动脉造影●
术前冠状动脉造影见图23—31—1、图23—31—2。
●治疗策略●
1.患者J—CTO 评分2分，困难（钝头、长度＞20mm）。
2.前降支开口闭塞（支架内闭塞），首先考虑高位钝缘支内回撤血管内超声，寻找入口。
3.前降支闭塞段走向相对平直，且为支架内闭塞，可考虑CrossBoss辅助。
4.若失败，可考虑逆向介入治疗。
●器械准备●
1.手术路径：左侧桡动脉和右侧股动脉，分别置入6F和7F鞘管。
图23—31—1 左冠造影示左主干远段狭窄30%，左前降支近中段可见支架影，支架内完全闭塞，左回旋支中段狭窄50%，粗大的高位钝缘支未见狭窄
图23—31—2 右冠造影示右冠近段管壁不规则，左室后支及后降支未见狭窄
2.指引导管：6F SAL 0.75送至右冠，7F EBU 3.5送至左冠。
3.其他器械：IVUS、CrossBoss。
●手术过程●
直接尝试正向途径，0.014″ Runthrough导丝送至高位钝缘支远段，送入Atlantis SR血管内超声探头至左主干远段，未见明确前降支开口征象（图23—31—3、图23—31—4）。
换入Conquest Pro导丝成功进入前降支近段支架内闭塞病变至前降支中段，CrossBoss成功通过前降支闭塞病变（图23—31—5、图23—31—6）。
换入Sion导丝至前降支远段，Sprinter Legend 2.5mm×15mm球囊于前降支病变处（10～12）atm×10s反复扩张，复查造影示前降支近段狭窄50%，中段狭窄70%（图23—31—7、图23—31—8）。
再以Atlantis SR血管内超声探头送至前降支中段回撤，示前降支中段心肌桥征象，近段弥漫性纤维斑块（图23—31—9）。(https://www.daowen.com)
于前降支近段至左主干串联植入BuMA 2.75mm×35mm、BuMA 3.5mm×25mm雷帕霉素药物支架，以Quantum 4.5mm×12mm非顺应球囊于左主干支架内（14～20）atm×10s后扩张（图23—31—10、图23—31—11）。
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—31—12）。
图23—31—3 逆向高选择造影无可利用侧支
图23—31—4 直接正向Runthrough导丝引导血管内超声探头未见明确前降支开口征象
图23—31—5 正向Conquest Pro导丝成功穿刺至前降支中段
图23—31—6 CrossBoss成功通过前降支闭塞病变
图23—31—7 球囊于前降支病变处预扩张
图23—31—8 复查造影示前降支恢复前向血流
图23—31—9 送入血管内超声至前降支中段，IVUS发现前降支中段心肌桥征象，近段弥漫性纤维斑块（无IVUS图像）
图23—31—10 前降支近段至左主干串联植入药物支架
图23—31—11 高压球囊后扩张
图23—31—12 多体位造影示支架扩张满意
2.术后观察和看护：术后回心内科普通病房，予以常规护理，术后第2日顺利出院。
●小结●
1.双侧造影是慢性闭塞病变介入治疗的关键，可提供更多的病变信息。
2.血管内超声有利于寻找齐头闭塞的入口。
3.对于支架内闭塞CrossBoss是一个不错的辅助手段，快速旋转结合多体位证实位于支架内至关重要。
（陈章炜 付明强）