病例29 IVUS结合双腔微导管正向开通前降支CTO
日期：2015年10月23日
●病史基本资料●
●患者男性，64岁。
●简要病史：反复活动后胸闷、胸痛4个月入院。
●既往史：高血压，糖尿病，高胆固醇血症，吸烟，无家族史。
●辅助检查
实验室检查：cTnT 0.01 ng/L，NT—proBNP 53.9 pg/L，LDL—C 2.86mmol/L。
心电图：窦性心律。
UCG：左心室前壁及心尖段收缩活动减弱（LVEF 61%）；室间隔基底段增厚。
●治疗方案：3个月前当地医院造影提示LAD CTO，尝试介入治疗未成功。
●冠状动脉造影●
术前冠状动脉造影见图23—29—1、图23—29—2。
●治疗策略●
1.患者J—CTO评分3分，非常困难（闭塞端钝头、闭塞长度＞20mm、既往尝试失败）。
2.双侧造影提示前降支闭塞端分出一间隔支，用血管内超声自间隔支回撤寻找前降支开口。
图23—29—1 左冠造影示左主干未见狭窄，前降支近段完全闭塞，第一对角支近段狭窄50%，左回旋支近中段管壁不规则，钝缘支未见狭窄
图23—29—2 右冠造影示右冠中段管壁不规则，左室后支及后降支未见狭窄，可见右冠向前降支远段提供侧支
3.利用双腔微导管，1根工作导丝送入间隔支加强支撑，有利于提高正向的成功率。
4.逆向侧支条件可，逆向介入可作为备选方案。
●器械准备●
1.手术路径：右侧桡动脉和右股动脉，分别置入6F和8F鞘管。
2.指引导管：6F JR4送至右冠，7F EBU 3.75送至左冠。
3.其他器械：KDL（双腔微导管）。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
直接尝试正向途径，0.014″ Runthrough导丝送至间隔支，送入KDL双腔微导管至前降支闭塞病变近段，换入GAIA Second导丝反复尝试后通过前降支闭塞病变送至远段（图23—29—3、图23—29—4）。对侧造影提示导丝位于血管真腔（图23—29—5）。Tazuna 2.5mm×15mm球囊于前降支病变处（6～8）atm×10s扩张，复查造影示前降支恢复前向血流，残余狭窄＜ 40%（图23—29—6、图23—29—7）。于前降支远段至近段串联植入Promus Element 2.25mm×24mm、Resolute 2.5mm×30mm、Resolute 3.0mm×30mm药物支架，以支架球囊于支架内及支架连接处（10～12）atm×10s后扩张（图23—29—8、图23—29—9）。
图23—29—3 Runthrough导丝引导KDL双腔微导管至前降支闭塞病变近段
图23—29—4 保 留Runthrough导 丝，GAIA Second导丝反复尝试后通过前降支闭塞病变
图23—29—5 不同体位造影确定导丝位于血管真腔
图23—29—6 Tazuna 2.5mm×15mm球 囊于前降支病变处扩张
图23—29—7 球囊扩张后复查造影示前降支恢复前向血流
图23—29—8 于前降支远段至近段串联植入药物支架
图23—29—9 支架球囊后扩张
图23—29—10 不同体位造影示支架扩张满意
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—29—10）。
2.术后观察和看护：术后回心内科普通病房，予以常规护理，术后第2日顺利出院。
●小结●
1.双侧造影是慢性闭塞病变介入治疗的关键，可提供更多的病变信息。
2.闭塞近段有分支分出的情况下，血管内超声有利于穿刺点的寻找。
3.双腔微导管对于CTO介入具有重要的价值，特别是闭塞近段有分支血管，或者闭塞段内有分支血管时，既可以提供更多的支撑，又可以在保证近段真腔的情况下，更换不同导丝进行介入治疗。
4.根据病变特点选择适当的CTO导丝，也是介入成功的关键因素。
（陈章炜 付明强）