病例32 ADR技术开通前降支CTO
日期：2015年10月23日
●病史基本资料●
●患者男性，63岁。
●简要病史：反复劳累后胸痛11个月入院。
●既往史：高血压（+），糖尿病（+），高胆固醇血症（—），吸烟（—），家族史（—）。
●辅助检查
实验室检查：cTnT 0.015 ng/L，NT—proBNP 38.8 pg/L，LDL—C 2.37mmol/L。
心电图：窦性心律，T波改变。
心脏超声：静息状态下超声心动图未见异常（LVEF 71%）。
●治疗方案：10个月前当地医院造影提示LAD—CTO，尝试介入治疗未成功。
●冠状动脉造影●
术前冠状动脉造影见图23—32—1。
●治疗策略●
1.患者J—CTO评分2分，困难（轻度钙化、既往尝试失败）。
2.本例患者前降支分出对角支后闭塞，双侧造影见远段血管无弥漫性病变，闭塞段无重要分支，适合ADR。
3.若ADR失败，可考虑逆向介入治疗，两根间隔支的侧支条件尚可。
●器械准备●
1.手术路径：右侧桡动脉和右侧股动脉，置入6F和8F鞘管。
2.指引导管：6F AL 1.0送至右冠，8F EBU 3.5送至左冠。
3.其他器械：CrossBoss、Stingray、135cm Corsair。
●手术过程●
直接尝试正向途径，0.014″ Sion Blue导丝引导CrossBoss微导管成功通过闭塞病变近段至第二对角支远段（图23—32—2、图23—32—3）。
图23—32—1 双侧造影示左主干远段狭窄30%，左前降支近段弥漫性狭窄80%，中段起完全闭塞，第一对角支近段狭窄80%，左回旋支中段狭窄30%，远段狭窄60%，钝缘支未见狭窄，右冠近段狭窄30%，左室后支及后降支未见狭窄，可见右冠远段向前降支远段提供良好侧支
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图23—32—2 正向Sion Blue导丝引导CrossBoss至前降支闭塞病变近段
图23—32—3 CrossBoss成功通过前降支闭塞病变近段
图23—32—4 CrossBoss微导管支撑下导丝升级无法通过前降支闭塞病变至远段
图23—32—5 送入Stingray导管至前降支中段
图23—32—6 导丝升级后通过闭塞病变至前降支远段，对侧造影证实导丝位于血管真腔
图23—32—7 交换Sion导丝至前降支远段
经CrossBoss微导管反复尝试Fielder XT—A、Pilot 150、Miracle 12导丝均未能通过闭塞病变至前降支远段（图23—32—4）。
Quantum 3.0mm×12mm球囊以12 atm锚定微导管后送入Stingray导管至前降支中段，使用Stingray穿刺导丝穿刺后反复尝试Fielder XT—A、Pilot 200导丝，成功将Pilot 200导丝送至前降支远段，对侧造影证实导丝位于血管真腔（图23—32—5、图23—32—6）。
经Corsair微导管换入Sion导丝至前降支远段，Sprinter 2.0mm×15mm、Sprinter 2.5mm×20mm球囊于前降支病变处（10～16）atm×10s反复扩张（图23—32—7、图23—32—8）。
于前降支远段至左主干远段串联植入Promus Element 2.25mm×12mm、Promus Element 2.5mm×38mm、Promus Element 3.0mm×38mm依维莫司药物支架，Sapphire 3.5mm×12mm、Quantum 4.5mm×8mm非顺应球囊于支架内及支架连接处（10～16）atm×10s后扩张（图23—32—9、图23—32—10）。
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—32—11）。
2.术后观察和看护：术后回心内科普通病房，予以常规护理，术后第2日顺利出院。
●小结●
对于ADR技术而言，良好的病例选择是关键之一。另外，Stingray穿刺成功的关键与其定位、选择单轨征密不可分。最为重要的是血肿的预防及其处理。
图23—32—8 球囊于前降支病变处预扩张
图23—32—9 于前降支远段至左主干远段串联植入药物支架
图23—32—10 高压球囊于支架内及支架连接处后扩张
图23—32—11 多体位造影示支架扩张满意
（陈章炜 付明强）