病例33 IVUS指导下的逆向穿刺开通前降支CTO
日期：2015年10月23日
●病史基本资料●
●患者男性，53岁。
●主诉：反复胸闷5年，再发加重2个月。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（+），吸烟（—），家族史（—）。
●辅助检查
实验室检查：cTnT 0.171 ng/L，NT—proBNP 73.9 pg/L，LDL—C 3.82mmol/L。
心电图：窦性心律，V1～V5导联ST—T改变。
UCG：左心房增大（LVEF 68%）；主动脉窦部及升主动脉增宽。
●既往诊疗：2个月前当地医院造影提示LAD—CTO，未尝试介入治疗。
●冠状动脉造影●
术前冠状动脉造影见图23—33—1、图23—33—2。
图23—33—1 左冠造影示左主干未见狭窄，左前降支近段完全闭塞，左回旋支远段原支架通畅
图23—33—2 右冠造影示右冠中段狭窄30%，左室后支和后降支未见狭窄，可见右冠远段向前降支提供侧支
●治疗策略●
1.患者J—CTO评分2分，困难（钙化、长度＞20mm）。
2.前降支近段闭塞端呈锥形残端，闭塞段远段血管无弥漫性病变，故首先考虑ADR以提高效率。
3.若ADR失败，可考虑逆向介入治疗；因闭塞段近段位于前降支开口，必要时考虑正向血管内超声指引下逆向导丝穿刺。
●器械准备●
1.手术路径：左侧桡动脉和右侧桡动脉，分别置入6F和7F鞘管。
2.指引导管：6F AL 0.75送至右冠，7F EBU 3.5送至左冠。
3.其他器械：CrossBoss、130cm Finecross、150cm Corsair、IVUS。
●手术过程●
1.首先尝试正向途径，0.014″ Runthrough导丝引导CrossBoss未能通过前降支闭塞病变（图23—33—3、图23—33—4）。
2.换入Finecross微导管，反复尝试Miracle 6和Conquest Pro导丝未能进入前降支远段真腔（图23—33—5、图23—33—6）。
3.尝试逆向途径，在Corsair微导管支撑下先后换入Sion和Fielder XT—R导丝逆向送至前降支中段，反复尝试Ultimate Bro 3、GAIA Second、Conquest Pro导丝未能逆向通过前降支闭塞病变至近段真腔（图23—33—7、图23—33—8）。
图23—33—3 正向尝试Runthrough导丝引导CrossBoss至前降支闭塞病变近端
图23—33—4 CrossBoss尝试后失败
(https://www.daowen.com)
图23—33—5 微导管支撑下尝试Miracle 6导丝失败
图23—33—6 微导管支撑下尝试Conquest Pro导丝失败
图23—33—7 逆向尝试Sion导丝引导Corsair微导管通过间隔支侧支
图23—33—8 导丝升级未能逆向通过前降支闭塞病变
图23—33—9 IVUS引导下Pilot 150导丝逆向送至前降支闭塞病变远段
图23—33—10 Pilot 150导丝逆向成功穿刺进入前降支闭塞病变近段真腔
图23—33—11 正向球囊扩张
4.前向送入Volcano血管内超声导管，逆向送入Pilot 150导丝成功穿刺至前降支近段真腔内，跟进Corsair微导管，RG 3体外化（图23—33—9、图23—33—10）。
5.Tazuna 2.5mm×15mm球囊于前降支病变处（8～10）atm×10s扩张，前向送入Finecross微导管至前降支近段，交换Runthrough导丝至前降支远段（图23—33—11、图23—33—12）。
6.Tazuna 2.5mm×15mm球囊于前降支病变处（12～16）atm×10s多次扩张，于前降支近段至开口植入Xience Prime 3.5mm×33mm依维莫司药物支架，以Quantum 4.0mm×15mm非顺应球囊于支架内（16～20）atm×10s后扩张（图23—33—13、图23—33—14）。
图23—33—12 经微导管交换Runthrough导丝至前降支远段
图23—33—13 球囊于前降支病变处预扩张
图23—33—14 于前降支病变处植入药物支架
图23—33—15 不同体位造影示支架扩张满意
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—33—15）。
2.术后观察和看护：术后回心内科普通病房，予以常规护理，术后第2日顺利出院。
●小结●
1.双侧造影是慢性闭塞病变介入治疗的关键，可提供更多的病变信息。
2.当闭塞段长，闭塞远段无弥漫性病变，闭塞段无粗大分支血管时，ADR技术是一个不错的选择。本例ADR未成功，可能与近段钙化斑块位置、病变成角等因素有关。
3.逆向导丝穿入正向真腔，除常用的反向CART技术外，正向超声指导下的穿刺也非常有效，但需注意近段血肿夹层的发生以及回旋支的保护。
（陈章炜 付明强）