病例42 多种技术手段结合开通前降支起始部完全闭塞
日期：2017年10月20日
●病史基本资料●
●患者男性，46岁。
●主诉：发作性胸闷、气促2年入院。
●简要病史：患者2年前无明显诱因下出现胸闷、气促，伴发作性胸部针刺痛及不适感，休息后缓解，患者于2013年当地医院查冠状动脉CTA示冠状动脉血管狭窄（具体不详），近2年来患者症状无明显变化，未服药物治疗。1个月前外院造影提示前降支开口完全闭塞，未行介入治疗。
●既往史：高血压（—），糖尿病（—），高胆固醇血症（—），吸烟（+），家族史（—）。
●辅助检查
实验室检查：CK 109 U/L，CK—MB 14 U/L，cTnT 0.007 ng/L，NT—proBNP 30.6 pg/L，LDL—C 1.63mmol/L。
心脏超声：静息状态下超声心动图未见异常，EF 66%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔、单硝酸异山梨酯。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影：左主干中段狭窄30%；左前降支自开口完全闭塞；中间支未见明显狭窄；左回旋支粗大，优势型，管腔未见明显狭窄，钝缘支未见明显狭窄。右冠相对细小，管腔未见明显狭窄（图23—42—1、图23—42—2）。
●治疗策略●
该病例为前降支开口闭塞病变，侧支供应来自右冠近端的圆锥支及锐缘支，以及远端的心外膜侧支，冠状动脉影像读片提示前降支可能存在两处闭塞病变，可考虑IVUS指引下的正向导引钢丝穿刺技术，也可以考虑直接性逆向导丝技术，但合适的侧支选择是病例成功的关键。
●器械准备●
1.路径选择：双侧股动脉，分别置入7F动脉鞘。
2.指引导管选择：7F EBU 3.5至左冠，7F JR 4至右冠。
3.其他器械准备：Finecross、Corsair、KDL、IVUS。
图23—42—1 左冠造影提示前降支完全闭塞
图23—42—2 双侧造影提示前降支自开口齐头闭塞，右冠通过圆锥支、锐缘支及远端的心外膜侧支供应前降支远段
图23—42—3 尝试将导丝通过锐缘支
图23—42—4 导丝无法通过锐缘支远段细小迂曲的血管
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图23—42—5 微导管高选择造影提示侧支循环走行模糊，少许可疑造影剂外渗，遂放弃该侧支循环
●手术过程●
1.首先尝试逆向途径。右冠送入Sion导丝至第一锐缘支，送入150cm Finecross微导管后先后尝试 Sion Black、Fielder XT—R、Sion导丝，无法逆向通过锐缘支侧支（图23—42—3～图23—42—5）。
2.遂将Sion导丝调整至右冠圆锥支，在Finecross微导管支撑下以Sion导丝通过圆锥支侧支至前降支近段，前送微导管后，换入GAIA Second导丝送至前降支近段（图23—42—6、图23—42—7）。
3.正向沿中间支导丝送入IVUS导管明确前降支开口后（图23—42—8），在135cm Corsair微导管支撑下Conquest Pro 9穿刺前降支近段纤维帽，后换用GAIA Second、Ultimate Bro 3、GAIA Third导丝反复尝试，将GAIA Third导丝送入对角支（图23—42—9）。
图23—42—6 换用圆锥支侧支循环，在微导管支撑下，将GAIA Second导丝送至前降支近段
图23—42—7 将导丝调整前进至前降支闭塞段近端
图23—42—8 沿中间支进行IVUS检查寻找前降支开口
图23—42—9 反复尝试多根导丝后，将GAIA Third导丝通过前降支闭塞段送入对角支
图23—42—10 换入KDL导管至对角支行高选择造影明确前降支中段走形
图23—42—11 于前降支中段行高选择造影再次查看前降支中段走行
图23—42—12 导丝成功通过闭塞段至远段后，多体位对侧造影提示导丝位于真腔
图23—42—13 以球囊于前降支全程多次预扩张
图23—42—14 远段置入支架后复查造影提示前降支近中段弥漫性病变伴夹层，继续串联置入支架
4.Tazuna 2.5mm×20mm球囊锚定后换入KDL导管至对角支，连续回撤KDL导管行高选择造影（图23—42—10、图23—42—11）。
5.以Carlino技术明确前降支中段走形，再次换入 Corsair导管及GAIA Third导丝，成功通过病变将导丝送入前降支远段真腔（图23—42—12）。
6.正向送入Tazuma 1.5mm×15mm、Tazuna 2.5mm×20mm球囊以（6～10）atm×5s扩张（图23—42—13）。
7.复查造影后（图23—42—14），于前降支远段至近段串联植入 Helios 2.75mm×38mm、Helios 3.0mm×38mm、Helios 30mm×38mm、Helios 3.5mm×24mm雷帕霉素药物支架，12 atm×10s扩张释放，再取支架球囊以（8～14）atm×5s后扩张塑形。复查造影及血管内超声检查示支架扩张贴壁满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
●术后结果●
1.术后即刻造影（图23—42—15）。
2.术后观察和看护：术后回心内科普通病房，予以常规护理，术后第2日顺利出院。
●小结●
1.双侧造影是慢性闭塞病变介入治疗的关键，可获取更多的病变信息；而高选择造影在逆向侧支寻找和证实方面更是有独特作用。
图23—42—15 术后冠状动脉造影提示支架贴壁良好，未见明显夹层和残余狭窄，远段血流TIMI 3级
2.Carlino技术（微注射）是一种有用的能帮助导丝高效地通过CTO病变的补充策略；在许多情况下都有很好的适应证（正、逆向治疗时都可以采用），其目的在于通过注射造影剂让闭塞段内的疏松组织变得更软，从而改良斑块的依从性。应用该策略的另一个目的在于帮助识别“指引导丝或微导管”尖端的确切位置，以及它们与血管结构的关系。
（高 微 李晨光）