病例43 IVUS指导下前降支起始部完全闭塞病变介入治疗
日期：2017年10月20日
●病史基本资料●
●患者男性，68岁。
●主诉：因反复活动后胸闷19年，加重半年入院。
●简要病史：患者诉1998年开始反复出现活动后左侧胸前区胸闷，伴左上肢酸胀感，当地医院考虑“冠心病”，予以阿司匹林、地奥心血康、丹参滴丸等治疗，患者诉症状好转，遂停用，间断服用丹参滴丸治疗。1个月前患者再发胸痛，于我院行冠状动脉造影检查见：左前降支近段起完全闭塞，左回旋支近中段狭窄80%，右冠粗大优势型，中段最狭窄99%伴不稳定征象，行右冠介入治疗。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（—），吸烟（+），家族史（+）。
●辅助检查
实验室检查：CK 70 U/L，CK—MB 13 U/L，cTnT 0.004 ng/L，NT—proBNP 62.9 pg/L，LDL—C 1.62mmol/L。
心电图：正常心电图。
心脏超声：静息状态下超声心动图未见异常，EF 65%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、阿罗洛尔（阿尔马尔）、单硝酸异山梨酯、氨氯地平。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄；左前降支开口完全闭塞；左回旋支近中段长病变，狭窄80%，钝缘支未见明显狭窄。右冠近段狭窄40%，中段原支架通畅，未见内膜增生，左室后支及后降支未见明显狭窄（图23—43—1）。
●治疗策略●
患者为前降支开口部闭塞，无明显残端，闭塞段较长，可考虑IVUS指引下寻找前降支开口闭塞部位或行逆向导丝技术；正向穿刺的难点在于开口的定位，而逆向导丝技术则存在逆向导丝导致假腔血肿影响回旋支的可能。
图23—43—1 前降支起始部完全闭塞，右冠远段向前降支提供侧支循环
图23—43—2 多体位对侧造影提示导丝位于真腔
●器械准备●(https://www.daowen.com)
1.路径选择：双侧股动脉，分别置入8F 动脉鞘。
2.指引导管选择：8F SPB 4.0 SH至左冠，8F SAL 1.0 SH至右冠。
3.其他器械准备：Finecross、KDL双腔微导管、IVUS。
●手术过程●
1.Sion Blue导丝送至钝缘支远端，IVUS导管送至钝缘支近段连续回撤确定前降支开口，在130cm Finecross微导管支撑下，Fielder XT—R导丝未能通过近段闭塞处，换用 GAIA First、Ultimate Bro 3导丝通过闭塞段，更换Fielder XT—R导丝通过闭塞病变处至中远段，对侧造影示导丝位于血管真腔内（图23—43—2）。
2.交换Sion导丝后以Tazuna 2.0mm×15mm球囊于前降支近中段病变处（8～10）atm×10s扩张，IVUS送至前降支检查示前降支弥漫性纤维斑块形成伴中段局部假腔。于前降支中段至开口串联植入Promus Premier 2.5mm×28mm、2.75mm×28mm依维莫司药物支架（8～10）atm×（10～20）s扩张（图23—43—3、图23—43—4），再取 Sapphire NC 3.0mm×15mm高压球囊于支架内（10～18）atm×10s扩张塑形，复查造影及IVUS示支架扩张尚满意，无边缘夹层，远端血流TIMI 3级。
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—43—5）。
图23—43—3 前降支中段置入Promus Premier 2.5mm×28mm依维莫司药物支架
图23—43—4 前降支近段置入Promus Premier 2.75mm×28mm依维莫司药物支架，精确定位于开口
2.术后观察和看护：术后回心内科普通病房，予以常规护理，术后第3日顺利出院。
●小结●
1.对于开口部位闭塞且闭塞起始部位不明确的CTO病变，IVUS对于明确闭塞部位、定位近端纤维帽具有重要的作用，在逆向导丝技术中也可以利用IVUS来实时指导导丝的操控；拟行IVUS指引时建议使用7F以上内径的指引导管。
2.对于左主干和前三叉部分的CTO病变，在术中要始终注意对前降支或回旋支的保护，以防局部血肿导致前降支/回旋支的急性闭塞。
3.在存在良好侧支的情况下，可考虑直接逆向导丝技术，但应注意避免逆向导丝在近端穿刺时形成假腔和血肿，从而造成分支血管的丢失。
图23—43—5 术后冠状动脉造影提示支架贴壁良好，未见明显夹层和残余狭窄，远段血流TIMI 3级
（高 微 李晨光）