病例41 CrossBoss治疗ISR—CTO
日期：2017年10月19日
●病史基本资料●
●患者男性，62岁。
●主诉：反复胸闷18年，加重半年。
●简要病史：患者18年前出现活动后憋闷，休息可缓解，曾外院就诊，心电图未见明显异常，予以药物治疗。11年前上述症状较前加重，外院行冠状动脉造影后前降支置入3枚支架，右冠置入2枚支架。7年前造影提示右冠支架内闭塞，前降支支架内狭窄并前降支瘤样扩张，行冠状动脉旁路移植术。3个月前外院行冠状动脉造影，家属述前降支桥血管正常，右冠桥血管闭塞，回旋支桥血管吻合口斑块形成。
●既往史：高血压（+），糖尿病（+），高胆固醇血症（—），吸烟（—），家族史（—）。
●辅助检查
实验室检查：CK 42 U/L，CK—MB 12 U，cTnT 0.009 ng/L，NT—proBNP 347 pg/L，LDL—C 1.92mmol/L。
心脏超声：左心房增大；主动脉瓣钙化；EF 65%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、单硝酸异山梨酯。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影：左主干原植入支架末端再狭窄60%，累及回旋支开口狭窄95%，前降支开口起完全闭塞；左回旋支近中段狭窄85%伴扭曲，钝缘支未见狭窄，回旋支提供侧支供应右冠远段。右冠近中段起弥漫性长病变狭窄60%～90%伴扭曲，右冠中段—远段原植入支架完全闭塞（图23—41—1、图23—41—2）。
图23—41—1 右冠造影提示中段完全闭塞
图23—41—2 左冠造影提示回旋支提供侧支循环供应右冠远段
●治疗策略●
该病例为支架内闭塞病例，既往有冠状动脉旁路移植术史，前降支及右冠均为支架内闭塞，外院造影提示动脉桥血管正常，右冠桥血管闭塞，回旋支桥血管斑块形成，造影提示回旋支开口重度狭窄，且回旋支为右冠提供侧支血供，为开通右冠CTO，可考虑先处理回旋支病变；右冠闭塞病变可考虑先尝试正向治疗，若正向治疗不成功，可考虑经回旋支逆向治疗，但回旋支主要侧支为心外膜侧支，通过难度较大，且容易造成侧支损伤。
●器械准备●
1.路径选择：双侧股动脉，分别置入7F动脉鞘。
2.指引导管选择：7F EBU3.5至左冠，7F SAL 1.0至右冠。
3.其他器械准备：Guidezilla、Finecross、CrossBoss。
●手术过程●
1.在 Guidezilla延长导管支撑下，左主干末端—回旋支近中段先后串联植入 Promus Premier 2.5mm×12mm及Promus Premier 2.5mm×16mm依维莫司药物支架（图23—41—3、图23—41—4）。
2.处理右冠CTO病变，首先采用正向途径。在Sion、Pilot 50导丝引导下，CrossBoss导管送至右冠中远段支架闭塞段中段（图23—41—5）。(https://www.daowen.com)
图23—41—3 回旋支近中段支架定位
图23—41—4 左主干—回旋支2枚支架置入后造影提示支架贴壁良好
图23—41—5 将CrossBoss导管送至右冠中远段支架闭塞段中段
图23—41—6 成功将导丝送至右冠远段，对策造影证实导丝位于血管真腔
图23—41—7 预扩球囊于右冠病变处扩张处理
图23—41—8 右冠串联置入3枚支架
图23—41—9 术后冠状动脉造影提示支架贴壁良好，未见明显夹层和残余狭窄，远段血流TIMI 3级
3.在Guidezilla延长导管及 Finecross微导管支撑下，GAIA Second、GAIA Third、Crosswire NT导丝通过支架闭塞段送至后降支，并经对侧造影提示导丝位于血管真腔（图23—41—6）。交换导丝后，取 Sprinter 2.0mm×15mm及2.5mm×20mm球囊于闭塞病变及左室后支病变处（8～14）am×（10～15）s预扩张（图23—41—7）。
4.沿导丝送入血管内超声导管自右冠远段回撤，见右冠远程弥漫性纤维斑块形成，导丝位于血管真腔。遂自左室后支中段至右冠近段依次串联植入 Promus Premier 2.5mm×38mm、Promus Premier 3.0mm×38mm及 Promus Premier 3.5mm×38mm依维莫司药物支架（图23—41—8），（10～14）atm×10s扩张释放，Quantum 3.0mm×15mm球囊及支架球囊于支架内及支架连接处（14～20）atm×10s扩张塑形。复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，远段血流TIMI 3级。
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—41—9）。
2.术后观察和看护：术后随访心电图及心肌酶正常，第3日出院。
●小结●
1.双侧造影是慢性闭塞病变介入治疗的关键，可提供更多的病变信息。
2.部分支架内闭塞病变使用CrossBoss等器械可提高手术成功率及手术效率。
3.CTO合并提供侧支血供的非CTO病变时可根据患者的临床状态以及病变情况来制订手术策略，首先处理非CTO病变血管可在一定程度上提高患者对于手术的耐受以及为逆向治疗提供径路，但选择该类治疗策略须十分谨慎。
（高 微 李晨光）