病例40 反向CART之困境
日期：2017年10月19日
●病史基本资料●
●患者男性，48岁。
●主诉：胸闷、心悸3年。
●简要病史：患者3年来反复出现间断性胸闷、心悸，活动后加重，休息后缓解，1年前因“心肌梗死”就诊于外院，行冠状动脉造影提示右冠CTO，尝试行介入治疗未能成功。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（—），吸烟（+），家族史（—）。
●辅助检查
实验室检查：CK 176 U/ L，CK—MB 26/U，cTnT 0.011 ng / L，NT—proBNP 353.9 pg / L，LDL—C 0.82mmol / L。
心脏超声：左心室多壁段收缩活动减弱，LVEF 50%；左心房增大。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、缬沙坦、美托洛尔。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄50%～70%，第一对角支未见狭窄；左回旋支中段闭塞，可见左前降支向回旋支远段提供侧支循环，前降支通过间隔支向后降支及右冠远段提供侧支循环。右冠近段完全闭塞，右冠近段通过自身侧支向右冠远段提供侧支循环（图23—40—1～图23—40—3）。
●治疗策略●
该病例为右冠开口完全闭塞病变，1年前外院曾尝试开通未成功，闭塞时间较长且从双侧造影证实闭塞段很长，闭塞部位有较多的细小分支，正向开通难度较大，而逆向有良好的间隔支侧支，因此可首先考虑逆向治疗；若逆向治疗失败，可尝试正向导丝技术；若正向治疗仍未成功，可考虑反向CART或ADR技术。
图23—40—1 右冠造影提示右冠近段完全闭塞
图23—40—2 左冠造影提示左冠通过间隔支向右冠提供侧支循环
图23—40—3 双侧造影提示右冠近中段闭塞段很长，右冠自身侧支循环及前降支提供的侧支循环使右冠远段显影
●器械准备●
1.路径选择：右侧桡动脉和股动脉，分别置入6F和7F鞘管。
2.指引导管选择：6F SAL 1送至右冠，7F EBU 3.5送至左冠。
3.其他器械准备：135cm和150cm Corsair微导管、2.1F Tornus、Guidezilla、IVUS。
●手术过程●
1.首先尝试逆向途径，0.014″ Sion导丝在150cm Corsair微导管支撑下，反复尝试成功通过第三间隔支侧支进入右冠远段（图23—40—4、图23—40—5）。缓慢推送 Corsair微导管进入右冠远段，交换Fielder XT—R导丝无法通过远段闭塞段。
2.尝试正向途径，在135cm Corsair微导管支撑下，先后尝试Fielder XT—R、Ultimate Bro 3导丝无法通过右冠闭塞病变，换用 Conquest Pro导丝成功穿刺近段纤维帽，交换Ultimate Bro 3导丝通过闭塞病变进入右冠中段（图23—40—6）。Corsair无法前送，先后换用Tazuna 1.25mm×10mm、Boomed 1.0mm×15mm球囊均难以通过右冠近段闭塞部位，尝试应用球囊爆破技术，球囊仍无法通过。试图采用平行导丝技术，再次送入 Conquest Pro导丝至右冠中段，球囊仍无法通过闭塞段。
3.换用2.1F Tornus旋转通过闭塞部位后，在Guidezilla支撑下采用反向CART技术（图23—40—7），操作逆向GAIA Third导丝定向穿刺，进入正向Guidezilla和SAL 1.0指引导管（图23—40—8）。锚定逆向导丝推送 Corsair微导管进入SAL 1.0指引导管（图23—40—9）。
图23—40—4 Sion导丝在150cm Corsair微导管支撑下通过第三间隔支侧支进入右冠远段
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图23—40—5 Fielder XT—R导丝无法通过右冠远段闭塞段
图23—40—6 Ultimate Bro 3导丝通过闭塞病变进入右冠中段
图23—40—7 采用Tazuna 1.25mm×15mm球囊扩张闭塞段
图23—40—8 操作逆向GAIA Third导丝进入正向Guidezilla和SAL 1.0指引导管
图23—40—9 推送 Corsair微导管进入SAL 1.0指引导管
4.换用RG 3完成体外化，Tazuna 2.5mm×15mm球囊扩张右冠病变处（图23—40—10），交换0.014″ Sion导丝正向至后降支，送入Opticross IVUS导管至左室后支连续回撤显示：导丝于右冠中段局部位于血管假腔，局部可见内膜下血肿及夹层征象（图23—40—11）。左冠造影示隔支未见损伤及造影剂外渗征象（图23—40—12）。
5.在Guidezilla延长导管辅助下，自左室后支至右冠开口依次植入 Firebird 2 2.75mm×33mm、Promus Premier 3.0mm×38mm、Promus Premier 4.0mm×38mm和 Promus Premier 40mm×12mm支架，以（10～12）atm×10s释放（图23—40—13）。
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—40—14）。
2.术后观察和看护：术后回心内科普通病房，予以常规护理，术后第3日顺利出院。
●小结●
本例为右冠开口闭塞病变，闭塞时间长且闭塞段较长，手术难度较大，在尝试了逆向、正向后最终利用反向CART技术完成手术。
图23—40—10 通过RG3导丝，以Tazuna 2.5mm×15mm球囊扩张右冠病变处
图23—40—11 交换Sion导丝后行IVUS检查
图23—40—12 左冠造影示间隔支未见损伤及造影剂外渗征象
图23—40—13 右冠串联置入3枚支架
图23—40—14 术后冠状动脉造影提示支架贴壁良好，未见明显夹层和残余狭窄，远段血流TIMI 3级
1.在存在良好逆向侧支的情况下，直接逆向是很好的选择。
2.球囊无法通过闭塞病变是CTO病变介入治疗失败的重要原因之一，尽管近年来球囊的直径以及通过性都在不断地改进，但仍然有部分病例球囊无法通过，针对该病例可合并使用Tornus、旋磨及小球囊爆破技术、新兴的激光销蚀技术。
3.近年来ADR技术迅速发展，对于右冠近中段闭塞病变，如不合并较大分支，ADR技术不失为良好的选择。
（高 微 李晨光）