病例44 反向CART技术开通前降支起始部完全闭塞
日期：2017年10月20日
●病史基本资料●
●患者男性，73岁。
●主诉：因反复胸闷、胸痛6年入院。
●简要病史：患者6年前活动后胸痛，休息后好转，每年出现数次，未就诊治疗。半年前症状再发，至外院诊断为急性右心室、下壁心肌梗死，行冠状动脉造影术，见左主干正常，前降支近段闭塞；回旋支轻度狭窄，第一钝缘支近段狭窄90%，右冠状动脉近段闭塞。行右冠介入治疗。1个月前外院行回旋支—钝缘支介入治疗，尝试行前降支正向开通CTO未能成功。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（—），吸烟（—），家族史（—）。
图23—44—1 左冠造影提示前降支近端齐头闭塞，双侧造影提示右冠通过间隔支及心外膜支向左前降支远端逆向供血
●辅助检查
实验室检查：CK 118 U/L，CK—MB 19 U/L，cTnT 0.052 ng/L，NT—proBNP 483.4 pg/L，LDL—C 0.96mmol/L。
心脏超声：左心室下壁收缩活动减弱；主动脉瓣钙化；轻度二尖瓣反流；EF 60%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、贝那普利、美托洛尔、氨氯地平。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影：左主干正常，左前降支近端齐头闭塞，左回旋支粗大，未见明显狭窄，钝缘支正常。右冠原支架通畅，未见内膜增生，左室后支正常，后降支正常。右冠通过间隔支及心外膜支向左前降支远端逆向供血（图23—44—1）。
●治疗策略●
病例为前降支近端闭塞，J—CTO评分4分，手术难度较高，正向导丝技术存在难度，双侧造影提示逆向侧支有来自间隔支和心外膜侧支的两种径路，在正常穿刺失败后可考虑行逆向导丝技术。
●器械准备●(https://www.daowen.com)
1.路径选择：右侧桡动脉和右侧股动脉，分别置入6F和8F鞘。
2.指引导管选择：6F EBU 3.5至左冠，7F AL 0.75至右冠。
3.其他器械：Corsair、Sasuke双腔微导管、IVUS。
●手术过程●
1.首先尝试正向途径。0.014″ Runthrough送入左回旋支，Pilot 150在135cm Corsair支撑下未能通过前降支闭塞段（图23—44—2）。
2.然后尝试逆向途径，在150cm Corsair支撑下将Sion导丝经后降支侧支循环送至前降支闭塞病变远段；换入Pilot 150，未能进入前向导引导管，考虑导丝位于内膜下（图23—44—3）。
3.采用反向CART技术，成功将逆向导丝和Corsair送入正向指引导管（图23—44—4和图23—44—5）。撤出逆向导丝，正向Runthrough经逆向Corsair送入间隔支（图23—44—6）。尝试将正向Runthrough导丝送入前降支远段未能成功（图23—44—7）。
4.遂送入Sasuke双腔微导管，先后使用 Fielder XT、GAIA Second、GAIA Third及Conquest导丝未能进入前降支远端真腔（图23—44—8）。最后使用Conquest Pro12成功穿刺，进入前降支远段，多体位造影明确导丝位于真腔（图23—44—9）。推送 Corsair通过闭塞病变后，换用Runthrough导丝送入血管远端（图23—44—10），IVUS检查显示导丝全程位于真腔。
图23—44—2 Pilot 150导丝无法通过闭塞段
图23—44—3 Pilot 150通过逆向途径至前降支近段，但无法进入前向导引导管，考虑导丝位于内膜下
图23—44—4 采用反向CART技术将逆向导丝送入正向指引导管
图23—44—5 将逆向微导管送入正向指引导管
图23—44—6 通过逆向微导管将导丝正向送入间隔支
图23—44—7 调整导丝尝试正向送入前降支，未能成功
图23—44—8 换用多个导丝仍无法进行前降支远段
图23—44—9 最后使用 Conquest Pro12成功穿刺，进入前降支远段，多体位造影明确导丝位于真腔
5.使用Sprinter Legend 2.0mm×20mm及Quantum Maverick 2.5mm×15mm球囊于闭塞病变处16 atm×10s扩张，由远及近串联植入2.5mm×38mm及3.0mm×38mm Xience Xpedition支架，10 atm×10s扩张释放。IVUS检查示支架近端平LCX支下缘，管腔贴壁不良。再使用Quantum Maverick 3.5mm×15mm后扩球囊于支架近端20 atm×10s后扩张，复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
●术后结果●
1.术后即刻冠状动脉造影（图23—44—11）。
2.术后观察和看护：术后回普通病房，常规护理，术后第4日顺利出院。
●小结●
1.对于闭塞端合并较多分支的CTO病变，正向导丝技术存在较大的难度，术前评估逆向导丝技术的可能性。
2.逆向导丝技术无法进入真腔时可联合使用反向CART技术或IVUS指引下实时调整导丝。
3.该病例正向导丝在前降支中远段无法进入真腔，使用Conquest导丝穿刺进入真腔，是ADR技术的灵活应用。
图23—44—10 换入 工作导 丝后行IVUS检查明确导丝位于血管真腔
图23—44—11 术后冠状动脉造影提示支架贴壁良好，未见明显夹层和残余狭窄，远段血流TIMI 3级
（高 微 李晨光）