病例47 Stingray—ADR技术开通右冠CTO
日期：2018年10月18日
●病史基本资料●
●患者男性，41岁。
●主诉：胸闷、胸痛1年，加重2个月。
●简要病史：2018年7月27日急性非ST段抬高型心肌梗死。冠状动脉造影：LAD全程弥漫性狭窄70%～99%，D1开口狭窄60%～70%，LCX近段完全闭塞，可见至RCA侧支，TIMI 0级，RCA近段CTO。回旋支植入Promus Premier 4.0mm×20mm支架一枚。2018年9月18日拟行RCA CTO介入治疗，逆向导丝不能通过侧支，正向导丝不能通过闭塞段，手术失败。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高脂血症（+），吸烟。
●辅助检查(https://www.daowen.com)
实验室检查：CK 105 U/L，CK—MB 22 U/L；cTnT 0.058 ng/L；LDL 1.45mmol/L。肌酐 116 μmol/L。
心脏超声：静息状态下超声心动图未见异常，LVEF 62%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、氯沙坦、苯磺酸氨氯地平、美托洛尔缓释片。
●冠状动脉造影●
双侧造影见右冠近左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄50%，中段狭窄90%，第一对角支近段狭窄60%；回旋支近段狭窄30%，中段支架未见内膜增生，远段狭窄30%，钝缘支近段狭窄50%，左冠提供侧支循环供应右冠远段，右冠近段完全闭塞（图23—47—1）。
●治疗策略●
1.首选正向技术，平行导丝或ADR技术，若失败，则尝试逆向技术，逆向成功的关键是导丝通过侧支。
2.风险预判与应对：闭塞段穿孔、破裂，仔细观察和处理。
●器械准备●
1.穿刺准备：右侧股和桡动脉，分别置入7F动脉鞘。
2.指引导管选择：6F EBU 3.5、6F SAL 1.0导管。
●手术过程●
1.正向技术：0.014″ Runthrough导丝送至右冠近段，送入双腔微导管，反复尝试GAIA Third、Conquest导丝，均无法通过闭塞病变。换用Fielder XT导丝，在135cm Corsair微导管支撑下，反复尝试，仍无法通过（图23—47—2）。
2.Knuckle技术：采用Knuckle技术，将Fielder XT导丝送至右冠远段，对侧造影提示导丝位于远段假腔（图23—47—3）。
图23—47—1 右冠近段完全闭塞，左冠提供侧支循环供应右冠远段
图23—47—2 正向导丝不能通过闭塞段
图23—47—3 正向Fielder XT Knuckle技术至远段内膜下
图23—47—4 Stingray球囊—ADR技术
3.送入Stingray球囊至右冠远段（图23—47—4）。
4.先后采用Conquest Pro 12和Conquest Pro导丝均无法穿入远段真腔，换用Conquest 8～20导丝反复尝试，最终穿入右冠远段送至左室后支。对侧多体位造影提示导丝位于远段真腔内，前送Corsair微导管，换入Sion导丝至右冠远段，先后采用Sprinter 2.0mm×15mm、2.5mm×20mm球囊，于右冠远段至近段病变处（12～18）atm×10s反复扩张。送入血管内超声导管见右冠远段导丝位于真腔，中远段弥漫性混合斑块及血肿形成，中段导丝位于内膜下，近段导丝位于真腔（图23—47—5）。于右冠远段至开口串联植入Synergy 2.75mm×38mm、3.0mm×38mm、3.5mm×32mm依维莫司药物支架，以（16～18）atm×10s扩张释放，将支架球囊分别置于支架交界处和右冠开口18 atm×10s扩张塑形。复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。复查血管内超声，支架贴壁良好，无残余狭窄。手术成功（图23—47—6）。
●术后结果●
1.即刻结果：复查IVUS检查及造影示右冠支架扩张满意、贴壁良好，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：生命体征平稳，无胸闷、胸痛等不适症状。术后双联抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛。
3.远期结果：无心脑血管不良事件。
图23—47—5 血管内超声检查：右冠远段导丝位于真腔，中段导丝位于内膜下
A.右冠状动脉远段；B、C.右冠状动脉中段
●小结●
1.从病例中获得的经验为何：当逆向没有条件时，可尝试正向ADR技术，特别是使用Stingray球囊。
2.如果重新做一次这个病例，应对方式方法是否有任何改变：正向技术困难时，可考虑再次尝试逆向技术，尝试心外膜侧支。
3.如何评估预先制订的策略，是否有任何补充：可及早尝试逆向技术。
4.是否需要更多的辅助手段：可使用CrossBoss。
5.是否有其他需要进一步讨论的问题：在逆向技术无用武之地时，正向技术是唯一的选择，此时平行导丝技术、ADR技术是成功的希望，熟练使用CrossBoss和Stingray球囊可提高成功率。
图23—47—6 右冠最终造影
（吴宏宪 常书福）