病例45 Hybrid策略开通右冠CTO
日期：2018年10月19日
●病史基本资料●
●患者男性，54岁。
●主诉：胸闷1月余。
●简要病史：1个多月前起患者反复出现胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，活动后加重，可自行缓解。2018年7月19日于我院冠状动脉造影示左主干中远段狭窄30%；左前降支开口至近段弥漫性长病变，狭窄80%，发出第一对角支处完全闭塞，第一对角支开口狭窄40%；左回旋支近段狭窄50%，远段次全闭塞，细小钝缘支未见明显狭窄，可见左冠提供侧支循环供应右冠远段血流；右冠近段起完全闭塞。于回旋支远段病变处植入Xience Xpedition 2.5mm×38mm依维莫司药物支架，于左主干—前降支串联植入Xience Xpedition 3.5mm×28mm依维莫司药物支架。2018年9月13日我院尝试右冠介入治疗，正向导丝不能通过闭塞段，逆向导丝亦不能通过闭塞段，采用逆向导丝Knuckle技术通过闭塞段送至右冠近段，但无法完成导丝交汇，手术失败。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（—）。吸烟史30年，30支/日。
●辅助检查
实验室检查：CK 125 U/L、CK—MB 20 U/L；cTnT 0.052 ng/L；NT—proBNP 154.1 pg/ml；LDL 3.01mmol/L。
心脏彩超：左心房增大；主动脉瓣钙化；LVEF 65%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、福辛普利。
●冠状动脉造影●
造影结果：左主干—前降支近中段原植入支架管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄；第一对角支开口狭窄40%；左回旋支近段狭窄50%，中远段原植入支架在位通畅，未见明显内膜增生及管腔再狭窄，细小钝缘支未见明显狭窄病变；左冠提供侧支循环供应右冠远段。右冠近段完全闭塞（图23—45—1）。
●治疗策略●
1.首选正向ADR技术，若不能成功可改用逆向技术，选择合适的近段导丝交汇处是逆向成功的关键。
2.夹层尚未愈合，再次进入夹层的可能性较大，注意穿孔和冠状动脉破裂。
3.该患者1个月前尝试右冠介入治疗，正向导丝不能通过闭塞段，逆向导丝亦不能通过闭塞段，逆向导丝Knuckle技术通过闭塞段后，在近段不能交汇，遗留夹层尚未愈合，因此不首选逆向技术。
●器械准备●
1.穿刺准备：左、右侧股动脉，置入7F动脉鞘。
2.指引导管选择：7F EBU 4.0、7F AL 1.0导管。
3.其他器械准备：靶血管：RCA CTO；导丝：Fielder XT、Conquest Pro 12、Pilot 200、Sion、Sion Blue及Sion Black；微导管：135cm Corsair微导管、150cm Corsair；APT微导管；球囊：Stingray球囊，TREK 1.5mm×15mm、2.5mm×20mm，Sequent 3.0mm×15mm球囊，Quantum 3.0mm×15mm球囊，Flextome 2.5mm×10mm切割球囊。
●手术过程●
靶血管：RCA CTO。
1.首先尝试正向技术，Fielder XT导丝在135cm Corsair导管支撑下采用Knuckle技术送至右冠远段，对侧造影证实导丝位于内膜下，采用ADR技术，经TREK 2.5mm×15mm球囊锚定交换出Corsair微导管，换入Stingray球囊至右冠远段，换用Conquest Pro 12导丝穿刺送至右冠远段，换入Pilot 200导丝至左室后支远段，对侧造影无法证实导丝位于血管真腔，撤出Stingray球囊，送入Corsair微导管交换Sion导丝至右冠远段，但仍无法确认导线位于真腔（图23—45—2），遂尝试逆向技术。
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图23—45—1 右冠近段完全闭塞
图23—45—2 Fielder XT导丝Knuckle技术送至右冠远段，Stingray球囊—ADR技术前向送入Sion导丝至右冠远段，但无法确认是否位于血管真腔
2.尝试逆向技术，Sion、Sion Blue、Sion Black导丝在150cm Corsair导管支撑下成功通过间隔支侧支送至右冠中远段，推送逆向Corsair导管至右冠远段，正向送入TREK 1.5mm×15mm、2.5mm×20mm、Sequent 3.0mm×15mm球囊于近中段14～16 atm扩张后，送入Guidezilla导管至右冠中远段行反向CART技术（图23—45—3）。
3.逆向使用Pilot 200、Conquest Pro导丝成功送入正向指引导管内，推送逆向Corsair导管至正向指引导管内，换入RG3导丝完成体外化，先后以Emerge 2.0mm×15mm、2.5mm×20mm球囊于右冠病变处扩张。行IVUS检查示：右冠远段导丝位于真腔，中段位于内膜下，近段位于真腔（图23—45—4）。于右冠远段至近段串联植入Synergy 2.5mm×38mm、3.0mm×38mm及3.5mm×12mm药物支架，再 以Quantum 3.0mm×15mm球 囊于支架内（14～20）atm×10s扩张塑形。复查造影示支架远段可见壁内血肿，取2.5mm×10mm切割球囊于支架边缘10 atm×10s扩张，支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级，右冠远段可见夹层（图23—45—5）。
●术后结果●
1.即刻结果：支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级，右冠远段可见夹层。
图23—45—3 Guidezilla 反向CART技术
图23—45—4 血管内超声检查：右冠状动脉远段导引钢丝位于真腔，中段位于内膜下，近段位于血管真腔（A、B、C分别为右冠状动脉远段、中段、近段）
2.术后观察和看护：生命体征平稳，无胸闷、胸痛等不适症状。术后双联抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛。
3.远期结果：未有心脑血管不良事件发生。
●小结●
1.既往逆向技术失败，仔细分析尝试失败的原因，逆向导丝通过闭塞段后未能和正向导丝交汇，在右冠近段选择反向CART技术，逆向导丝进入真腔是成功的关键。
2.可首选逆向技术，尽管上次逆向失败，但当时逆向导丝已经通过闭塞，选择近段部位进行导丝交汇是成功的关键。
3.可首选反向CART技术。正向Knuckle技术导丝通过闭塞段后不宜过于向远端走行，保证左室后支不丢失。
4.体外化后可尝试双腔微导管再次寻找左室后支真腔。
5.该患者的再次介入的时机偏短，3个月后再次尝试可能更合适。
6.该患者正向介入时导丝通过闭塞段进入左室后支内膜下造成夹层，最终成功后未能成功开通左室后支遗留夹层。尽管切割球囊扩张，远端血流仍未完全恢复，长时间后有再次闭塞可能。因此，该情况下正向导丝需慎重前进，以免造成巨大夹层，此外亦可尝试双腔微导管再次寻找左室后支真腔。
图23—45—5 最终右冠造影
（吴宏宪 常书福）