病例46 当微导管无法通过侧支血管时
日期：2018年10月19日
●病史基本资料●
●患者男性，65岁。
●主诉：活动后胸闷、气促4年余。
●简要病史：患者4年来反复出现活动后胸闷、气促，休息后好转，无明显胸痛，伴咽部紧缩感，未予重视。2018年5月7日至外院行冠状动脉造影提示右冠状动脉完全闭塞，尝试开通RCA CTO失败。术后服用拜阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高脂血症（—）；吸烟史50年，20支/日。
●辅助检查
实验室检查：CK 363 U/L、CK—MB 47 U/L；cTnT 0.494 ng/L；NT—proBNP 1 514 pg/ml，LDL 0.65mmol/L。
心电图：窦性心律 ST段改变（ST段在Ⅰ、Ⅱ、V3～V6导联呈水平型压低0.5～2mm），T波改变（T波在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V3～V6导联双相、倒置≤6mm）。
心脏彩超：肥厚型心肌病（静息状态下左心室流出道未见梗阻征象）；左心房增大；主动脉瓣钙化；LVEF 68%。
●药物治疗方案：阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片、缬沙坦、单硝酸异山梨酯缓释片。
图23—46—1 右冠近段完全闭塞
●冠状动脉造影●
左主干未见明显狭窄；左前降支及第一对角支未见明显狭窄；左回旋支及钝缘支未见明显狭窄；左冠提供少许侧支供应右冠显影。右冠近段完全闭塞（图23—46—1）。
●治疗策略●
1.结合前次冠状动脉介入的手术过程，闭塞段长，正向尝试失败，侧支良好，因此首选逆向技术，若失败可前向ADR技术，逆向介入治疗中微导管通过侧支是关键。
2.预防侧支损伤，若发生可选择弹簧圈封堵侧支血管。
3.考虑到前次正向技术失败，且侧支良好，不首选正向技术。
●器械准备●
1.穿刺准备：左、右侧股动脉，置入8F和7F动脉鞘。
2.指引导管选择：8F EBU 3.5、8F EBU 3.75、7F SAL 0.75SH导管。
●手术过程●
1.逆向技术：0.014″ Sion导丝引导下将Caravel微导管送至间隔支近段，换用Suoh 03导丝反复尝试通过侧支送至右冠中远段，先后尝试Caravel、Corsair微导管均未能通过侧支送至右冠远段（图23—46—2）。(https://www.daowen.com)
Sion导丝送至前降支远段，取Hiryu 3.0mm×15mm球囊送至前降支中段锚定，微导管仍无法通过，换用8F EBU 3.75指引导管送至左冠口，在Guidezilla延长导管支撑下，微导管仍无法通过，先后取Sapphire Ⅱ1.0mm×10mm和Tazuna 1.25mm×10mm球 囊2～4 atm扩张侧支（图23—46—3）。
再次尝试将Caravel微导管通过侧支送至右冠中段（图23—46—4），Fielder XT—R反复尝试未能逆向通过闭塞病变处。
2.反向CART技术：正向GAIA First导丝反复尝试送至闭塞段，前向送入Tazuna 2.5mm×15mm球囊至闭塞段，14 atm扩张，进行反向CART技术。先后尝试GAIA First、Ultimate Bro 3、GAIA Second和GAIA Third导丝，最终导引钢丝逆向通过右冠近中段闭塞病变处至正向指引导管内（图23—46—5）。
图23—46—2 Caravel微导管不能通过侧支血管
图23—46—3 Guidezilla支撑下Tazuna球囊扩张侧支
图23—46—4 微导管至闭塞远段造影
图23—46—5 导引钢丝反复尝试逆向通过右冠近中段闭塞病变处
图23—46—6 血管内超声检查：右冠状动脉远段导引钢丝位于真腔，中段位于内膜下，近段位于血管真腔（A、D分别为右冠状动脉远段和近段，B、C为中段）
Hiryu 3.0mm×15mm球囊锚定导丝后，将Caravel微导管逆向送至正向指引导管内，换用RG 3导丝完成体外化，Tazuna 2.0mm×15mm球囊于右冠闭塞病变处（12～16）atm×10s扩张。Opticross血管内超声导管送至右冠远段连续回撤行IVUS检查，示右冠远段至开口弥漫性纤维钙化斑块形成，右冠近段和这段导引钢丝位于血管真腔，但右冠近中段处导引钢丝位于内膜下（图23—46—6）。于右冠串联植入Xience Xpedition 3.5mm×38mm、Xience Xpedition 3.5mm×38mm和Xience Xpedition 4.0mm×23mm依维莫司药物支架，先后以12 atm×15s扩张释放。复查IVUS检查示右冠支架扩张、贴壁满意，复查造影示右冠支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。撤出Caravel微导管后行选择性造影示侧支未见损伤，最终结果见图23—46—6。
●术后结果●
1.即刻结果：复查IVUS检查及造影示右冠支架扩张满意、贴壁良好，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：生命体征平稳，无胸闷、胸痛等不适症状。术后双联抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛。
3.远期结果：无心脑血管不良事件。
●小结●
1.微导管不能通过时，通过换用强支撑导管、使用延长导管、换用其他类型微导管、小球囊扩张侧支血管（心外膜侧支血管禁忌扩张），最终通过侧支。
图23—46—7 右冠最终造影
2.该病例展示了微导管不能通过侧支时的处理方法，根据目前的经验有多种方法处理，但需小心操作，以防侧支损伤。
（吴宏宪 常书福）