病例1 应用Investment技术处理LAD CTO
●病史基本资料●
●患者男性，48岁。
●主诉：反复胸痛2年。
●既往史：有高血压、高脂血症、吸烟等冠心病危险因素。
●简要病史：患者2年前出现活动时胸痛。1年前因急性前壁心肌梗死在外院急诊行冠状动脉造影，见左前降支（LAD）中段完全闭塞，D2重度狭窄90%。同期行介入治疗，导丝通过LAD困难后在D2植入1枚支架，之后再次尝试LAD病变导丝未能确认进入真腔（具体细节情况不详）（图24—1—1）。因术后1年来仍有反复胸痛，转至我院拟行LAD CTO介入治疗。
●基线冠状动脉造影●
我院造影提示LAD在发出大间隔支后完全闭塞，闭塞段不长，J—CTO评分0分，但远端血管影像呈岛状分布，病变弥漫。未见到RCA或LCX提供的侧支循环（图24—1—2）。
●治疗策略●
根据J—CTO评分，单纯正向导丝通过应该不难，可能遇到的问题是远端血管病变过于弥漫，应警惕导丝进入内膜下的风险。(https://www.daowen.com)
图24—1—1 LAD中段完全闭塞，D2重度狭窄90%。同期行介入治疗，导丝通过LAD困难后在D2植入1枚支架之后再次尝试LAD病变导丝未能确认进入真腔（续后）
（图24—1—1续图）
●器械选择及详细手术经过●经右桡置入7F EBU 3.5指引导管，在Corsair微导管的辅助下，先后以Fielder XT—R、GAIA First以及Pilot 200导丝通过闭塞段，正向推注少量造影剂证实导丝远端位于真腔。因推送Corsair困难，放置Guidezilla后顺利将微导管送至远端并交换为工作导丝。以2.0球囊扩张后行IVUS检查，可见导丝远端位于真腔，但闭塞血管存在弥漫的负性重构，闭塞段导丝小范围行走于内膜下。反复以非顺应性球囊扩张，多次推注硝酸甘油后造影，前向血流TIMI 3级，但管腔纤细，没有可供植入支架的着陆区（图24—1—3）。建议6周后返院复查造影再评估支架植入适应证。
6周后患者如期返院，造影如图24—1—4，可见LAD闭塞段以远管腔恢复理想，较上次介入治疗即刻影像已有明显改善。因原闭塞段处仍有重度狭窄存在，植入2.75mm×23mm支架1枚，术后影像满意（图24—1—4）。
●小结●
本例患者闭塞血管病变弥漫，导丝通过闭塞段时局限走行于内膜下，伴有不同程度的夹层及血肿。而远端血管长期缺少正向灌注，出现明显的负性重构。在恢复有效正向血流的前提下，我们选择了延期6周后进行血运重建，即所谓的Investment技术。经过6周时间，斑块重新分布，夹层及血肿得以愈合，为优化植入支架提供了更好的前提和基础。
图24—1—2 LAD在发出大间间隔支后完全闭塞，远端血管影像呈岛状分布，病变弥漫未见到RCA或LCX提供的侧支循环，对角支架通畅
图24—1—3 手术过程
图24—1—4 6周后造影见LAD闭塞段以远管腔恢复理想，原闭塞段处仍有重度狭窄存在，植入2.75mm×23mm支架1枚