病例2 联合应用3种微导管处理LAD CTO
●病史基本资料●
●患者男性，38岁。
●主诉：体检发现冠状动脉闭塞2周。
●简要病史：患者2周前体检时行冠状动脉CTA提示冠状动脉闭塞，否认平素活动时胸闷、胸痛等不适。
●既往史：既往体健。吸烟，无其他冠心病高危因素。
●辅助检查：入院体检及UCG未见异常。
●基线冠状动脉造影●
经双股动脉分别在RCA及LCA放置5F JR 3.5造影管及7F EBU 3.5指引导管，行双向造影结果如图24—2—1。闭塞段位于LAD中段，闭塞残端入口位置不甚清晰，双向造影时似可见微通道存在。
●治疗策略及器械选择●
经双向造影证实闭塞段不长，LAD自发出对角支后闭塞，有可疑的微通道存在，拟首选策略为正向导丝升级。若以软导丝无法进入闭塞段，则在对角支放置IVUS导管协助确定闭塞残端入口位置及其组织特点。Fielder XT—R导丝具有优秀的操控性及通过性，是通过微通道的首选导丝。Corsair微导管通过性好，支撑力强，是此次治疗的首选微导管。
●手术过程●
首先在Corsair微导管辅助下尝试以Fielder XT—R进入微通道，操作中Fielder XT—R可部分进入闭塞段，但由于闭塞段与LAD近端血管明显成角，导丝无法进一步前进。换用Fielder XT—A及GAIA First试图将导丝送远均未成功。因导丝前向支撑不足，数次推送Corsair拟增强导丝支撑均以微导管脱位进入对角支而告终（图24—2—2）。
闭塞残端位于分支发出后是非常多见的情况，当闭塞段与近段血管成角或近段纤维帽较硬时，双腔微导管的结构能给导丝提供更好的支撑和操控。经对角支导丝送入KDL双腔微导管后，GAIA First导丝经OTW腔顺利进入闭塞段。但当导丝在闭塞段继续前行的过程中KDL无法提供进一步的支撑，GAIA First的操控及前进受阻（图24—2—3）。
图24—2—1 前降支中段完全闭塞，闭塞残端入口位置不清，右冠发出侧支血管供应前降支中远段
图24—2—2 手术过程1
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图24—2—3 手术过程2
图24—2—4 手术过程3
以锚定法将KDL换为Corsair微导管以提供导丝继续前行的支撑力，但因Corsair微导管本身的张力无法进入成角的闭塞段，导致微导管及导丝脱位（图24—2—4）。
与Corsair相比，Finecross微导管的柔顺性更为出色，在扭曲成角病变的处理中有不可替代的优势。重新应用KDL微导管将GAIA First再次送入闭塞段后，以锚定法将微导管交换为Finecross MG微导管，后者出色的柔顺性使其顺利进入闭塞段。在Finecross微导管的辅助下，GAIA First导丝顺利通过闭塞段送至远端真腔。但在随后的微导管推送过程中，Finecross在闭塞段内受阻，无法通过闭塞段（图24—2—5）。
与Finecross的相比，Corsair的头端为亲水的渐细结构，与0.014″导丝紧密贴合，更易钻入闭塞段，具有非常出色的通过性。而且较粗的外径使其一旦通过病变可获得与1.5球囊近似的预扩效果。于是再以锚定法将Finecross换回Corsair，边旋转边推送，使其顺利通过闭塞段并沿其将GAIA First交换为工作导丝（图24—2—6）。
退出微导管后沿工作导丝顺利预处理病变并植入1枚支架，最后造影结果如图24—2—7。
●小结●
微导管的应用可以明显改善各种专用导丝的操控性，增加导丝的穿刺力，保证近端血管的安全，便于导丝的交换，在CTO介入治疗中有着举足轻重的作用。
Corsair微导管的头端为亲水渐细结构，与0.014″导丝完美过渡，有利于进入闭塞段。其较粗的外径以及更强的抗折性，可以在病变近端起到类似锚定和扩张的作用，给远端导丝的操控提供理想的支撑，这一优势在逆向过间隔支侧支循环时更为明显。但从另一方面看，更大的外径及更强的刚性使其在通过迂曲血管时难以贴合原有血管走行，在这一领域受到一定的限制。本例患者在导丝进入成角闭塞段时，数次因这一问题造成器械脱位。
Finecross微导管外径较细，可在6F指引导管内锚定交换，应用范围最为广泛。Finecross的柔顺性出色，在闭塞段与近端血管成角或近端血管扭曲时非常适用。但其头端非渐细结构，且结构的柔软造成支撑性和通过性稍逊于Corsair。本例治疗中，Finecross在导丝进入闭塞段而Corsair跟进困难时起到了重要作用，但也因通过性欠佳在之后不得不换回Corsair。除此以外，当CTO介入过程中出现血管穿孔时，Finecross微导管由于其较大的内径和较细的外径，经常被用来对穿孔部位进行栓塞处理。
以KDL为代表的双腔微导管，在分支发出后闭塞的这种CTO病变处理上有着非常独特的优势。由于快速交换腔的存在，微导管被分支导丝牢牢固定，额外的支撑可以保证导丝的穿刺力量。调整OTW腔出口位置与闭塞残端的距离，配合导丝的塑形可以个体化地调整导丝的穿刺角度。上述这些优势在分支发出后闭塞这一常见CTO场景中显得尤其重要。但结构的特点也限制了其只能在导丝进入闭塞残端时提供出色的帮助，但在接下来的导丝前行过程中无法提供进一步的支撑。
图24—2—5 手术过程4
图24—2—6 手术过程5
图24—2—7 最终结果
十八般武艺各有长段，这个病例同时应用了3种临床常用的微导管，场景各个不同。具体到个体化的病例中，我们应该根据CTO病变的解剖特点以及导丝操控所处的进程，个体化地选择应用微导管。