病例4 应用IVUS指导及旋磨技术开通前降支严重钙化伴近端纤维帽模糊CTO
●病史基本资料●
●患者男性，76岁。
●主诉：反复胸闷伴呼吸困难5年，加重半个月。
●简要病史：5年前RCA植入2枚支架，此次当地医院造影提示RCA 80%支架内再狭窄（ISR），LAD CTO尝试开通未成功，本次入院处理LAD CTO。
●心血管危险因素：否认高血压和糖尿病。
●辅助检查
实验室检查：TnT 0.061 ng/ml，LDL 1.35mmol/L，Hcy 16.1 μmol/L，Cr 69 μmol/L。
超声心动图：LA轻度增大38.6mm，LV 61.2mm，EF 33%，LV下间隔及后壁变薄及运动减弱。
●冠状动脉造影●
右侧桡动脉入路，造影发现：右冠优势，RCA弥漫性病变，近段80%狭窄，PD、PL也有80%～90%狭窄，LAD近段CTO，病变近端纤维帽模糊合并近段对角支分支，体部严重钙化，远段细小合并分叉，没有好的可供介入治疗侧支（图24—4—1）。
●病例初始策略选择及PCI过程●
本例患者前降支齐头CTO，外院尝试失败，没有理想可供介入治疗侧支，因此采用正向策略，6F EBU 3.5指引导管到位，Corsair微导管下先后尝试Fielder XT导丝及GAIA Second导丝，但病变近端纤维帽坚硬，前送导丝进入内膜下（图24—4—2）。重新降级为Fielder XT导丝，前送导丝先进入近段对角支分支（图24—4—3）。微导管跟进后交换为Sion导丝，因为当时导管室已无双腔微导管，沿对角支导丝先后尝试GAIA Second、GAIA First、GAIA Third导丝均进入内膜下（图24—4—4）。
图24—4—1 RCA近段80%狭窄，PD、PL 80%～90%狭窄，LAD近段CTO，无残端且合并对角支分支，体部严重钙化，远段细小合并分叉，无可供介入治疗侧支血管(https://www.daowen.com)
图24—4—2 先后尝 试Fielder XT导丝及GAIA Second导丝，正向导丝进入内膜下
图24—4—3 再次降级为Fielder XT导丝，前送导丝进入近段对角支分支
图24—4—4 沿对角支导丝先后尝试GAIA Second、GAIA First、GAIA Third导丝均进入内膜下
此时考虑在IVUS指导下前向穿刺或逆向导丝技术，因没有好的侧支，决定在IVUS指导下正向穿刺，对角支IVUS回撤检查提示LAD导丝位于内膜下，真腔有明显钙化斑块阻碍了导丝进入LAD主支真腔，远段对角支导丝位于真腔（图24—4—5）。尝试Conquest Pro导丝在近段纤维帽重新穿刺，锚定导丝退出微导管，IVUS确认导丝扎入斑块（图24—4—6）。重新送入微导管，导丝发力突破进入远段对角支（图24—4—7）。不断调整尝试成功进入LAD真腔并通过病变（图24—4—8）。
通过病变导丝送至远段后，用Tazuna 1.25mm的球囊不能进入病变，后又尝试推进Corsair、Tornus微导管，甚至用Guidezilla延伸导管技术都未能成功通过及打开坚硬的病变（图24—4—9）。最后决定用1.25mm的磨头进行旋磨（图24—4—10），旋磨后换用Quantum 2.25mm球囊成功通过并扩张病变。植入Promus Element 2.5mm×38mm和3.5mm×28mm 2枚DES支 架（图24—4—11）。
●小结●
图24—4—5 IVUS指导下正向穿刺，IVUS回撤检查提示LAD导丝位于内膜下假腔，真腔有明显钙化斑块阻碍了导丝进入LAD主支真腔，远段对角支导丝位于真腔（续后）
（图24—4—5续图）
图24—4—6 尝试Conquest Pro导丝在近端纤维帽重新穿刺，IVUS确认导丝扎入斑块
CTO患者中有部分病变近端纤维帽模糊，为前向穿刺带来困难，对于这类病变我们在常规尝试前向入路不成功时可以考虑在IVUS指导下穿刺或改用逆向方案。该病例因没有很好的侧支，因此应用逆向穿刺有较大难度，利用IVUS技术指导后成功前向穿刺成功。重新穿刺位置一般建议从近端纤维帽开始尝试，因导丝在CTO体部进入内膜下空间后从松软的内膜下空间扎回硬的斑块存在挑战，若有Stingray球囊辅助可提高成功率。
对于坚硬难以通过的纤维帽和病变，我们可以通过增强指引导管支撑（如延伸导管、球囊锚定等技术），应用穿透微导管（Corsair、Tornus等），对于钙化严重的病变还可以用旋磨、激光等技术预处理病变来使得器械通过变得容易。
图24—4—7 Conquest Pro导丝进入远段对角支
图24—4—8 Conquest Pro导丝进入LAD真腔
图24—4—9 球囊无法通过病变，先后尝试推进Corsair、Tornus导管、Guidezilla延伸导管都未能成功
图24—4—10 1.25mm磨头高频旋磨
图24—4—11 最终结果