病例3 RCA近段CTO残端模糊Slipstream技术正向完成介入治疗
术者：黄河，范永臻 医院：湘潭市中心医院心内科
●病史基本资料●
●患者男性，66岁。
●主诉：反复胸痛20年，阵发性心悸2个月。
●既往史：有高血压病史。曾吸烟20余年，现已戒烟20年。
●简要病史：5年前LAD—PCI介入治疗。
●辅助检查
心脏彩超：左心房扩大，左心室舒张功能减退。B型利尿钠肽及肌钙蛋白均正常。(https://www.daowen.com)
实验室检查：肌酐77 μmol/L，肝功能正常。
心电图提示窦性心律，Ⅰ、aVL呈qR、qr型。
●冠状动脉造影●
图24—3—1 RCA近段完全闭塞，残端不清晰，同侧及对侧侧支血管供应RCA远段
右冠优势型，左主干正常，LAD中段支架内弥漫性狭窄，最重80%，D1开口狭窄60%～70%。LCX近段狭窄80%～90%，中段狭窄20%～30%，远段狭窄30%～40%，RCA近段完全闭塞。RCA CTO存在同侧侧支，对侧LAD第3间隔支提供CC 2级轻度迂曲侧支至PDA，LCX心房支提供CC 1级迂曲侧支至PLV（图24—3—1）。
●病变分析及策略选择●
RCA近段闭塞残端模糊，闭塞长度＜20mm伴钙化，迂曲，J—CTO评分2～3分。有同侧及对侧侧支供应，第三间隔支适宜逆向介入治疗。
首先正向介入治疗。CTO残端模糊，可见钙化影，残端处可见圆锥支。可采用增强微导管支撑力同时IVUS指导实时穿刺的Slipstream技术。若正向失败，及时转逆向介入治疗。同时处理LAD/LCX病变。
●手术过程●
1.分别穿刺右股动脉和右桡动脉，置入7F血管鞘。选择7F EBU 3.5指引导管和8F SAL 1.0指引导管。
2.经8F SAL1.0指引导管送入Runthrough导丝和IVUS导管（Opticross Boston Scientific Corporation，Fremont，CA，USA），寻找近端纤维帽和闭塞残端点。可见近端纤维帽为混合钙化病变（图24—3—2）。
3.Slipstream技术：保留IVUS导管在近端纤维帽处，沿送IVUS导管的同一根Runthrough导丝送KDL双腔微导管（KANEKA，Osaka，Japan）前行，尽量靠近IVUS超声探头。图24—3—3 A为IVUS探头，B为KDL远端标志物。经双腔微导管送入GAIA Second指引导丝，在IVUS实时指导下成功穿刺近端纤维帽。正向造影确定GAIA Second导丝方向后继续前行10mm。锚定球囊锚定退双腔微导管和IVUS导管，沿GAIA Second导丝送Corsair微导管进入闭塞段。
4.通过Corsair微导交换为Fielder XT—A导丝，前行通过闭塞段，经对侧造影证实导丝远端在血管真腔内，推送Corsair微导管到达病变远端，通过微导管交换为VersaTurn指引导丝。2.0mm×15mm半顺应球囊（6～10 atm）预扩张右冠病变处，送Runthrough指引导丝至右冠第四左室后支远端保护边支。IVUS检查后沿VersaTurn导丝在第四后降支近端至右冠近段病变段由远至近依次植入2.5mm×23mm Firebird 2药物支架（9 atm释 放）、2.75mm×33mm Firebird 2药物支架（10 atm释放）及3.5mm×29mm Firebird 2药物支架（10 atm释放）。重复IVUS检查。以3.5mm×12mm非顺应性球囊扩张近段支架内（10～24 atm），复查造影提示支架内无残余狭窄，边支无受累，远端血流TIMI 3级。退RCA导丝、导管。沿EBU指引导管行LCX及LAD—PCI治疗。术中共用造影剂300 ml，肝素11 000U，术毕血压104/70mmHg，心率67次/分。术中及术后无并发症发生（图24—3—4）。
图24—3—2 IVUS寻找闭塞残端
图24—3—3 Slipstream技术
●小结●
残端模糊CTO病变经IVUS确认闭塞残端后，导丝的穿透力是术者随后要考虑的问题。而导丝的穿透力除与选择的导丝的类型有关外，同时依赖微导管的支撑力和稳定性。常规操作选择双腔微导管。若需要IVUS实时指导导丝穿刺残端，一般需要一根导丝进入IVUS导管，另一根导丝进入双腔微导管。这种方式的操作一方面增加操作时间，另一方面当导丝出现缠绕或微导管支撑力不够等因素影响时，指导穿刺的性能会大打折扣。
图24—3—4 支架植入
图24—3—5 Slipstream技术完成导丝内膜下重返真腔
（Sasuke是ASAHI公司双腔微导管，Navifocus WR是泰尔茂公司IVUS导管）
日本Yoshihisa Kinoshita等提出了一种Slipstream技术解决上述IVUS实时指导技术存在的弊端。沿第一根导丝送入IVUS导管进入残端旁的分支，寻找闭塞残端。然后沿着同一根导丝送入双腔微导管，并且将微导管送到IVUS导管的顶端。由于IVUS导管和双腔微导管均在同一根导丝内，这样就增加了双腔微导管的支撑力。随后，第二根CTO导丝从双腔微导管内穿出，并且接近IVUS探头，这样IVUS便能顺利指导第二根导丝穿刺。笔者认为，使用该方法，由于第一根导丝的锚定作用，双腔微导管更稳定，同时从双腔微导管侧孔穿出的导丝能保持在血管的中心区域进行旋转。但其他方法的微导管却不能使导丝在血管的中心区域旋转。使用该技术IVUS导管的选择以Navifocus WR（Terumo Corp.，Tokyo Japan）为佳，Opticross（Boston Scientific Corporation，Fremont，CA，USA）或Eagle Eye（Volcano Corporation，San Diego，CA，USA）也可以用于该技术。微导管可以选择Sasuke或KDL（KANEKA，Osaka，Japan），以前者为佳。除了Opticross和Sasuke组合可以使用7F指引导管外，使用KDL与IVUS组合必须使用8F指引导管。
该技术除了可以用于残端模糊CTO病变的IVUS实时指导闭塞残端穿刺外，也可以用于IVUS实时指导导丝内膜下重返真腔（图24—3—5）。本病例利用Slipstream技术正向成功完成RCA残端模糊CTO病变的介入治疗。
参考文献
Yoshihisa Kinoshita, Hitoshi Fujiwara, Takahiko Suzuki.Slipstream technique—New concept of intravascular ultrasound guided wiring technique with double lumen catheter in the treatment of coronary total occlusions.Journal of Cardiology Cases, 2017, 16: 52—55.