病例5 RCA CTO合并严重钙化旋磨导丝无法通过后的处理
●病史基本资料●
●患者女性，79岁。
●既往史：高血压、糖尿病、尿毒症（血透史）。
●主诉：活动后气促伴胸闷，加剧半年。
●辅助检查：CK TnI阴性，BNP增高，LVEF 45%。
●冠状动脉造影●
2018年4月10日造影结果（图24—5—1）提示全冠状动脉严重钙化，前降支及回旋支弥漫性狭窄70%～80%，右冠中段次全闭塞，第二转折后完全闭塞，侧支来自LCX—房室沟侧支血管—右冠左心室后侧支及OM—PDA，扭曲。
●治疗策略●
1.尿毒症患者往往伴严重钙化，心功能不全，合并CTO病变时介入治疗存在挑战。
2.此例患者RCA CTO，存在严重钙化，闭塞段在第二转折后，首选正向介入治疗，在对侧造影下，结合血管钙化影调整导丝。
3.若正向导丝无法进入远段真腔，可以考虑选择房室沟侧支血管—右冠左心室后侧支及OM—PDA的心外膜侧支，但因心功能低下，术中需严密观测血流动力学变化，备好IABP等支持设备。
●器械准备●
1.合并严重钙化病变，首选应加强指引导管的支撑，股动脉入路7F AL或SAL指引导管，导丝选择以Fielder XT—R尝试后，宜快速升级至GAIA Third、Conquest Pro系列导丝或Pilot 200导丝，在微导管支撑下交替前行。
2.若导丝通过，微导管/球囊不能通过，可以尝试交换为旋磨导丝，进行旋磨。
●手术过程●
1.右股动脉7F SAL 1.0 指引导管，右桡动脉6F JL 4.0指引导管，双侧造影明确CTO路径，跟进Finecross至RCA中段行超选造影进一步明确近端纤维帽形态（图24—5—2）。
2.以Fielder XT—R稍做尝试，发现导丝近段扭起无法前行，升级为Pilot 200（图24—5—3），对侧造影下顺利调整导丝进入远段真腔，但微导管卡在中段次全闭塞处无法下行，尝试交换为旋磨导丝失败（图24—5—4）。
3.尝试以1.2和2.0的小球囊交替抵近扩张，1.2小球囊爆破，仍无法前送微导管（图24—5—5）。
4.尝试沿Pilot 200边缘送入另一根Conquest Pro导丝至第二转折后，送入1.2mm小球囊，以双导丝及小球囊掘进亦告失败，择期再次尝试（图24—5—6）。
图24—5—1 右冠中段次全闭塞，中远段完全闭塞，回旋支发出侧支血管供应右冠左心室后侧支
图24—5—2 双侧造影及微导管超选造影明确CTO路径及近端纤维帽形态
图24—5—3 Fielder XT—R无法前行，升级为Pilot 200
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图24—5—4 导引钢丝进入远段真腔，尝试交换旋磨导丝失败
2018年5月31日第二次手术，预先准备Tornus导管。
1.进路及指导导管同前，对侧造影下调整Pilot 200顺利进入远段真腔，送入Tornus导管旋转前行，虽不能通过闭塞全段，但较前次进步，通过中段扭曲处（图24—5—7）。
2.更换为旋磨导丝后，耐心调整送至远段真腔，以1.25mm磨头高速20万转/分段旋磨（图24—5—8）。
3.升级磨头为1.5mm磨头，再次高速分段旋磨（图24—5—9）。
●术后结果●
依次以2.0mm及2.5mm非顺应性球囊全程高压扩张；于第二转弯处以近串联植入2枚支架，高压后扩后，远段血管细小，以1.5mm小球囊行PTCA；最终恢复血流TIMI 3级，结果满意（图24—5—10）。
图24—5—5 尝试小球囊扩张及球囊爆破，仍无法前送微导管
图24—5—6 双导丝及小球囊掘进失败，终止手术
图24—5—7 Tornus导管通过中段扭曲处
图24—5—8 更换为旋磨导丝后，1.25mm磨头高速20万转/分分段旋磨
图24—5—9 1.5mm磨头，再次高速分段旋磨
图24—5—10 置入支架后最终结果
●小结●
1.CTO高阻力病变，导丝通过后微导管/球囊无法通过，大多可以通过将旋磨导丝头端做一小弯塑型通过病变后旋磨解决。
2.少见的旋磨导丝无法通过时，可通过大小球囊交替高压爆破，或沿原导丝送入另一根硬导丝，以双导丝及小球囊掘进多能成功。
3.此例尿毒症血透患者，内外膜均严重钙化，上述方法均失败后，1个月后择期尝试Tornus导管，虽未能通过病变全程，但起到了易化的作用，可以通过旋磨导丝，是手术成功的关键。
●讨论●
1.总结此例患者，在旋磨时如果结合IVUS影像评判旋磨终点或更佳，但考虑经济因素未行，此为缺点之一。
2.除旋磨外，激光对于此类严重钙化病变是否是另一种解决方法？限于术者手术经验有限，不能明确。